06 мая 2013, 11:40 X 7311 K 0

В предыдущей статье мы начали говорить о принципах лечения сахарного диабета 2 типа. В настоящем материале мы продолжаем разговор о терапии этого заболевания. 

Немедикаментозные методы лечения

Основными рекомендациями относительно образа жизни для пациентов с сахарным диабетом 2 типа являются отказ от курения и соблюдение соответствующей диеты.

Обучение пациентов

• При определении потребностей пациентов в обучении учитывайте их убеждения, жизненные ценности и особенности культуры.
• Если у пациента имеется предвзятое отношение или беспокойство, внимательно выслушайте его и предоставьте необходимые разъяснения.
• Объясняйте пациентам цели обучения и взаимосвязь между контролем уровня глюкозы в крови, диетой и физическими нагрузками.
• Объясняйте последствия неэффективного контроля уровня глюкозы в крови и его влияние на развитие осложнений.
• Объясняйте важность скрининга для выявления осложнений.
• Объясняйте важность здорового образа жизни, особенно физической активности и отказа от курения.
• Объясняйте роль и важность самоконтроля (например, самостоятельного измерения уровня глюкозы в крови).
• Объясняйте необходимость регулярного ухода за ногами.

Рекомендации по питанию

• Необходимо регулярно питаться таким образом, чтобы основой блюд были крахмалосодержащие продукты, такие как хлеб, картофель, рис и макаронные изделия.
• Нужно снизить потребление жареной и жирной пищи.
• Пить рекомендуется обезжиренное или полуобезжиренное молоко.
• Нужно включать в свое ежедневное меню не менее 5 порций фруктов, овощей или бобовых.
• Стоит избегать употребления шоколада и других сладостей.
• Необходимо уменьшить потребление соли.

• Рекомендуется употреблять алкоголь в умеренных количествах.

Прочие рекомендации, касающиеся образа жизни

• Нужно снизить вес до реально достижимого уровня — индекса массы тела 25 (80-90% пациентов с СД 2 типа имеют избыточный вес).

• Необходимо стараться отводить не менее 30 минут в день для занятий спортом умеренной интенсивности или обычной физической активности как минимум 5 дней в неделю.

Медикаментозное лечение

Принципы лечения СД 2 типа заключаются в следующем^1,14-16:

• В большинстве случаев препаратами первой линии в лечении СД 2 типа являются средства, содержащие метформин. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes) и Американской диабетологической ассоциации (American Diabetes Association), с момента подтверждения диагноза «сахарный диабет 2 типа» необходимо сочетать рекомендации по изменению образа жизни с назначением препарата, содержащего метформин. По последним данным не рекомендуется отводить «испытательный срок», в течение которого пациенту рекомендуется изменить свой образ жизни, но препарат, содержащий метформин, не назначается.

• При недостаточном контроле уровня глюкозы в крови помимо лекарства, содержащего метформин, следует назначать один из препаратов сульфонилмочевины.

В определенных клинических ситуациях можно также назначать следующие препараты:

• тиазолидиндионы;
• ингибиторы дипептидил пептидазы-4 (дпп-4);
• аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (гпп-1);
• постпрандиальные регуляторы глюкозы;
• средства, содержащие акарбозу;

• инсулин.

Стандартное медикаментозное лечение

Препараты, содержащие метформин

Препараты, содержащие метформин, подавляет продукцию глюкозы печенью. Они также стимулирует усвоение и использование глюкозы мышечными клетками.

Преимущества: метформин снижает риск развития микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета.

Побочные эффекты: метформин может вызывать анорексию, тошноту и диарею. В редких случаях он может привести к лактоацидозу - повышенное содержание молочной кислоты в крови (в исключительно редких случаях это наблюдается на фоне нарушения функции почек).

Метформин противопоказан пациентам в следующих случаях:

• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• алкоголизм;
• диабетический кетоацидоз;
• объемное хирургическое вмешательство;

• сепсис.

Пациенты, которым предстоит внутрисосудистое контрастное рентгенологическое исследование, должны прекратить прием препарата, содержащего метформин, перед процедурой и возобновить его прием только через 48 часов, при условии, что функция почек восстановится до исходного уровня.

Результаты исследований

Прием препаратов, содержащих метформин, снижает риск развития микро- и макрососудистых осложнений. В рамках проспективного исследования диабета в Великобритании (UKPDS) было проведено дополнительное исследование с целью оценки применения метформина для интенсивной терапии пациентов с избыточным весом и СД 2 типа. На фоне приема метформина реже возникали приступы гипогликемии, была меньше прибавка веса по сравнению с другими лекарственными препаратами¹⁶.

Вероятные преимущества для пациентов

Необходимо предлагать пациентам препараты, содержащие метформин, в качестве средства первой линии терапии с момента подтверждения диагноза «сахарный диабет 2 типа». Особые преимущества этот препарат имеет для больных с избыточным весом.

Лечение препаратом, содержащим метформин, может использоваться в качестве монотерапии (назначают только одно лекарство) или в сочетании с приемом препаратов сульфонилмочевины.

Препараты сульфонилмочевины

Препараты сульфонилмочевины стимулируют выработку инсулина поджелудочной железой.

Преимущества: препараты сульфонилмочевины контролируют уровень глюкозы в крови и снижают частоту развития отдаленных микрососудистых осложнений.

Побочные эффекты: прием препаратов сульфонилмочевины может вызывать прибавку веса до 4 кг. Гипогликемия может стать серьезной проблемой, особенно в следующих случаях:

• у лиц пожилого возраста;
• у лиц с нарушениями функции печени или почек;

• при нерегулярном питании.

Алкоголь также может стать фактором, вызывающим развитие гипогликемии. Препараты сульфонилмочевины длительного действия могут стать причиной отсроченной гипогликемии, в том числе пролонгированной.

Результаты исследований

По сравнению с плацебо препараты сульфонилмочевины в среднем снижают уровень гемоглобина HbA_1c примерно на 1-2%¹⁷.

Терапия препаратами сульфонилмочевины снижает частоту развития отдаленных микрососудистых осложнений¹⁸.

Вероятные преимущества для пациентов

При ухудшении гликемического контроля необходимо назначать препараты сульфонилмочевины в сочетании с препаратами, содержащими метформин. Препараты сульфонилмочевины необходимо рассматривать в качестве одного из вариантов терапии первой линии при непереносимости метформина, наличии противопоказаний или для пациентов без избыточного веса.

Препараты сульфонилмочевины также возможно назначать в сочетании с препаратами, содержащими акарбозу, тиазолидиндионами, аналогами ГПП-1, ингибиторами ДПП-4 и инсулином.

Постпрандиальные регуляторы глюкозы

Прием постпрандиальных регуляторов глюкозы вызывает быстрое, но кратковременное увеличение секреции инсулина поджелудочной железой. Это помогает восстановить нормальный инсулиновый ответ на прием пищи.

Преимущества: постпрандиальные регуляторы глюкозы контролируют уровень глюкозы в крови и снижают уровень гемоглобина HbA_1c.

Побочные эффекты: к побочным эффектам постпрандиальных регуляторов глюкозы относятся прибавка веса и гипогликемия.Эти препараты необходимо с осторожностью назначать пациентам с нарушениями функции почек и печени¹⁷.

Результаты исследований

Постпрандиальные регуляторы глюкозы эффективно контролируют уровень глюкозы в крови и снижают уровень гемоглобина HbA_1c (максимум на 2%).^17,18

Вероятные преимущества для пациентов

Постпрандиальные регуляторы глюкозы особенно эффективны при следующих условиях:

• неорганизованный образ жизни пациента;
• повторяющиеся эпизоды гипогликемии на фоне лечения препаратами сульфонилмочевины;

• развитие гипогликемии после приема пищи.

Препараты, содержащие акарбозу

Акарбоза снижает всасывание углеводов в кишечнике.

Преимущества: по сравнению с плацебо акарбоза снижает уровень гликированного гемоглобина HbA_1c примерно на 0,5%.

Побочные эффекты: прием акарбозы часто вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (например, метеоризм). Эти препараты не следует назначать пациентам со следующими заболеваниями:

• неспецифические воспалительные заболевания кишечника;
• синдром мальабсорбции;

• другие аналогичные желудочно-кишечные нарушения.

Результаты исследований

Акарбоза менее эффективно снижает уровень гемоглобина HbA_1c, чем метформин или препараты сульфонилмочевины. Среднее снижение уровня гемоглобина HbA_1c при приеме ингибиторов альфа-глюкозидазы составляет примерно 0,5-1% по сравнению с плацебо¹⁷.

Вероятные преимущества для пациентов

Препараты, содержащие акарбозу, можно рассматривать как альтернативные лекарства для снижения уровня глюкозы в крови у тех пациентов, которым противопоказаны любые другие пероральные препараты.

Оригинал статьи: BMJ Learning  Stewart Tomlinson Diabetes mellitus type 2: an update on management

Со списком литературы можно ознакомиться здесь.