02 мая 2017, 12:41 X 8977 K 0

Москва — лидер в области фтизиатрии среди субъектов России и самый безопасный мегаполис страны относительно риска заболеть туберкулезом. В этом убеждена главный внештатный специалист фтизиатр Департамента здравоохранения города Москвы, директор Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом ДЗМ, доктор медицинских наук Елена Михайловна Богородская. О причинах такого мнения и о том, почему она считает Москву лучшим местом работы для своих коллег, Елена Михайловна рассказала в беседе с журналистом Андреем Семеновым.

— Елена Михайловна, скажите, в каком крупном городе или регионе России сегодня наименьший риск заразиться туберкулезом?

— Могу совершенно однозначно утверждать: если мы говорим о мегаполисах России, то в Москве. Даже можете в этом не сомневаться.

— Бытует мнение, что палочка Коха «обитает» чуть ли не в каждом человеке, как вирус герпеса. Живет и ждет своего часа. И это не зависит от места проживания. Это так?

— Нет, она живет только у тех, кто ею инфицирован. А для инфицирования нужно находиться в контакте с больным туберкулезом. Поэтому, когда мы, фтизиатры, говорим, что обследуем «контактных» и «работаем в очагах», мы говорим о тех пациентах, про которых достоверно известно, что они были в контакте с больным. Нет контакта — нет инфицирования.

Но, с другой стороны, поскольку инфицированных, да и больных туберкулезом в регионах страны, да и в других странах, откуда к нам едут мигранты, еще достаточно много, а люди сегодня активно перемещаются по стране и планете, то получается, что почти все были когда-то в контакте с больным. Вопрос — знаем ли мы об этих контактах? Вот, когда человек попадает в поле зрения противотуберкулезной службы, тогда уже сомнений нет — знаем. И начинаем работать.

— Значит, каждый из нас может оказаться носителем?

— Вопрос философский и не лишенный практического смысла. Носительство — это не болезнь. Только 10% от инфицированных заболевают туберкулезом на протяжении всей жизни. В разных регионах России риск встретиться с больным очень сильно разнится. Где туберкулеза мало, там и реже встречи с больным-бактериовыделителем. Там, где туберкулеза много, это происходит на регулярной основе.

В России наибольшие показатели по заболеваемости и смертности приходятся на Дальневосточный и Сибирский федеральные округа. В центральной России, на северо-западе, на юге России ситуация значительно лучше.

Нельзя сравнивать Сибирь с югом России хотя бы по климатической составляющей, которая всегда важна, когда мы говорим о туберкулезе.

В результате системной организации процесса выявления и лечения больных туберкулезом в Москве сейчас показатели заболеваемости постоянного населения достаточно низкие (вернее, самые низкие в стране). Еще немного усилий и системной работы — и мы сможем выйти на уровень меньше 10 на 100 тысяч человек.

— Какие организационные моменты позволили этого добиться?

— Когда есть такой значимый успех, то сказать о каких-то конкретных моментах довольно сложно. Это именно системная работа, которая проводится на протяжении последних 5 лет. Что надо сделать, чтобы контролировать туберкулез (победить его невозможно), из чего складывается успех противотуберкулезной работы?

Из трех составляющих. Первая — обязательная госпитализация заразных больных с целью изоляции их от населения и скорейшего контролируемого лечения, обеспечения лекарствами, хорошей хирургической помощи, а также социальной поддержки, которая мотивирует пациентов к лечению.

В Москве с первой составляющей всегда было хорошо на протяжении многих лет. Именно поэтому показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза здесь всегда были ниже общероссийских. Так было и 5, и 10, и 15 лет назад. Потому что всегда были фтизиатрические койки, всегда было, куда госпитализировать больного туберкулезом для лечения. Контролируемость лечения обеспечивалась в стационаре и на амбулаторном этапе строго. Обеспечение лекарствами наших больных — приоритетная политика Департамента здравоохранения города Москвы.

Я в Центре работаю 5 лет и не помню случая, чтобы нам отказали в лекарствах. И, мало того, некоторые лекарства второго и третьего ряда, которые только сейчас начинают закупаться по федеральной программе Министерством здравоохранения России, в Москве были доступны начиная с 2009 года.

Департамент здравоохранения города Москвы всегда выделял средства на закупку всей линейки лекарств для лечения больных туберкулезом, в том числе и тех, которые только через несколько лет начинали закупать федеральные органы здравоохранения.

Наличие самых современных лекарственных препаратов фактически обеспечивает возможность вылечить любого больного, подобрать лекарственную терапию в зависимости от чувствительности возбудителя. Это то, что обеспечивает нам базу для успешной работы и гарантирует нераспространение туберкулеза.

Вторая составляющая противотуберкулезной работы — раннее выявление больных и профилактическая работа в очагах инфекции. За последние 5 лет мы внедрили картографический метод работы в очагах туберкулеза, что являлось новым как для Москвы, так и для подавляющего большинства регионов России. Когда есть такая база, когда фтизиатры работают с пациентом в очагах инфекции, то не увеличивается число источников инфекции среди постоянного населения. И мы способствовали тому, чтобы проводилась активная работа по раннему выявлению туберкулеза в группах риска взрослого населения.

Сегодня одной из основных, плохо поддающихся контролю групп риска, где имеется наиболее значимый источник инфекции, являются приезжие. Они могут не знать о своем заболевании, могут быть вполне социально благополучными. Люди приезжают в столицу для разных целей, ездят в транспорте, ходят в магазины и на городские праздники, обращаются в больницы и поликлиники. Нередко они попадают в больницу уже с запущенным туберкулезом на машине скорой помощи. Именно в медицинских организациях города, при обращении, эти граждане, как правило, и выявляются.

Есть еще граждане без определенного места жительства, которые чаще других заболевают туберкулезом. Этот контингент постоянно мигрирует по всей стране: сегодня они в столице, с наступлением лета поедут в теплые края, а потом, к зиме, опять вернутся в Москву. И мы будем искать среди них больных вместе с сотрудниками Департамента соцзащиты. А при участии сотрудников станций дезинфекции организовывать их флюорографическое обследование. Но это проблема любого современного мегаполиса и ее решение не ограничивается только медицинской составляющей.

Когда мы внедряем своевременные методы выявления заболевших, мы быстро изолируем тех, кто заболел, в стационары и лечим их. Раннее выявление заболевших в Москве проводится уже достаточно давно. Это позволяет избежать заболевания туберкулезом постоянного населения города.

В 2016 году приезжие составили 52% от впервые выявленных больных туберкулезом. Таким образом, у нас произошел перекрест показателей: мигрирующее население, лица БОМЖ составили в абсолютных цифрах 1826 человек среди впервые выявленных больных. А из постоянных жителей города заболело туберкулезом 1589. Кривая заболеваемости приезжих устойчиво растет и это свидетельствует о хорошем выявлении туберкулеза у въехавших в город, а вторая кривая заболеваемости постоянного населения — устойчиво снижается.

Как можно найти «след» приезжего больного в Москве? Для этого надо знать, где он проживал, кто с ним контактировал, и приступить к выявлению лиц, успевших заразиться и имеющих латентную инфекцию. Эти люди могут заболеть в ближайшие год-два. Это вершина в пирамиде эффективности фтизиатрической службы и третья составляющая эффективной противотуберкулезной работы — выявление лиц с латентной инфекцией и предотвращение у них туберкулеза. Как только у нас появляется информация о том, что у человека есть туберкулез, фтизиатры тут же собирают подробный анамнез с акцентом на предыдущие места пребывания больного, чтобы выявить все возможные очаги инфекции.

— Выявленные социально благополучные люди охотно идут с фтизиатрами на контакт и соглашаются на обследование?

— Тут ситуация развивалась очень показательно. Мы начали активно работать в очагах с 2013 года. Потому что в 2012 году мы объединились — все противотуберкулезные диспансеры Москвы стали структурными подразделениями Центра по борьбе с туберкулезом ДЗМ и мы начали совместно активно работать в очагах. Вот тогда были проблемы...

Были такие жалобы в Департамент: «У нас в подъезде кто-то заболел, как вы допустили такое?! И почему мы должны проходить обследование? Это безобразие, разберитесь...». А сейчас жалобы стали совсем иного характера. Нам пишут: «Что за безобразие! У нас в подъезде проживает больной туберкулезом, а к нам никто не приходит, не проводят дезинфекцию, никуда нас не приглашают обследоваться!». То есть уровень сознательности и грамотности населения изменились кардинально.

— Наверное, во многом это произошло и благодаря активной позиции СМИ...

— Не без их участия. Но и мы хорошо поработали. Идет активная пропаганда во всех поликлиниках. Есть месячники борьбы с туберкулезом. Мы активно работаем в соцсетях. Благодаря правильному направлению, заданному Департаментом здравоохранения города Москвы, у нас много молодых врачей, которые с удовольствием завели личные аккаунты в Фейсбуке, в Контакте, в Одноклассниках, в Инстаграмме и занимаются пропагандой профилактических мероприятий. Кстати, недавно стартовала акция, пропагандировавшая флюорографическое обследование среди населения под названием «Флюшка на память». Хэштег: #флюшканапамять. При простом подсчете только в Фейсбуке было опубликовано более 200 фотографий людей разных специальностей, сфотографировавшихся со своим флюорографическим снимком. А задали тон именно молодые врачи и ученые на заседании Московского общества фтизиатров.

— Но как в таких условиях сохранять врачебную тайну, когда требуется провести работу в очаге туберкулеза?

— Никто не разглашает фамилию или адрес заболевшего человека. Но, согласно Федеральному закону № 323, мы имеем право сообщать информацию об угрозе возникновения эпидемии и риске заражения. Здесь мы строго следуем закону, санитарным правилам и находимся под жестким контролем со стороны Управления Роспотребнадзора по г. Москве.

— В каком регионе России для гражданина выше вероятность, что болезнь будет обнаружена на самых ранних стадиях?

— В Москве. Потому что тут применяются наиболее точные методы диагностики, детальной диагностики, которые позволяют выявить очаговый туберкулез, не доводя его до стадии инфильтративного с распадом и бактериовыделением.

— Это требует внедрения более дорогих методов диагностики?

— Цена вопроса зависит от того, какие мероприятия мы проводим в комплексе. Например, выявление латентной инфекции с помощью теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, дает экономию порядка 10% от годового бюджета, который мы тратим на лечение больных туберкулезом. 10% экономии государственного бюджета (экономисты подтвердят) — очень неплохая цифра.

Да, есть затраты на закупку теста, на его распространение по медицинским организациям, на работу с пациентами, с тем, чтобы в группах риска провести это исследование. Но зато, когда мы выявляем лиц с латентной инфекцией, мы назначаем им амбулаторно профилактическое лечение, и оно проводится только 2-3 месяца. Не более. И дается один или два противотуберкулезных препарата. Причем, первого ряда, самого дешевого, закупка которого ни для одного региона не представляет никакого труда. В итоге в этой группе риска заболеваемость снижается в 3 раза на протяжении последующих 2-3 лет. Получается, что из тех, кто должен бы был заболеть, не болеет две трети. Соответственно, мы не потратим на них дорогостоящие лекарственные препараты, не будем госпитализировать в стационары на длительное время, а у нас стоимость пребывания в стационаре совсем не маленькая.

Вообще, средняя стоимость лечения больного в стационаре составляет порядка 450-500 тысяч рублей. Средний курс длится 2,5-3 месяца. А стоимость теста с походом к врачу-фтизиатру, с назначением противотуберкулезных препаратов на короткое время не превышает 20 тысяч рублей. Разница достаточно существенная.

Это очень наглядно подтверждает тот факт, что профилактикой заниматься гораздо дешевле, чем лечить.

Поэтому если есть возможность выявлять пациента с латентной инфекцией — не только среди детей, как это делается по всей стране, но и среди взрослых, как мы внедрили в Москве, — это надо делать обязательно. Во многом именно за счет этого у нас заболеваемость туберкулезом значительно сократилась за последние 5 лет.

— Кстати, никогда не слышал, чтобы фтизиатры работали в коммерческой медицине.

— Естественно. Это зона ответственности государства и субъектов Федерации.

— А где сегодня в России больной туберкулезом может получить самое современное лечение?

— В Москве, конечно. Самое современное, всех возможных форм туберкулеза и всех локализаций. Благодаря Департаменту здравоохранения города Москвы в 2012 г. были открыты отделения для детей 4-14 лет, которых ранее в городе не было. Сегодня у нас есть все отделения, какие только необходимы для лечения и взрослых, и детей. За одним исключением. Поскольку больных костно-суставным туберкулезом детей в Москве практически нет, то единственное отделение на всю страну, где лечат таких пациентов, есть в Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии. Этого вполне достаточно.

Про политику Департамента в части закупки самых современных противотуберкулезных препаратов я уже сказала. Хирургические методы лечения больных туберкулезом сегодня в Москве тоже активно применяются и проводятся на самом современном уровне.

— Мне никогда не доводилось слышать, чтобы больным туберкулезом рекомендовали лечиться в заграничных клиниках, как при многих других заболеваниях...

— Потому что опыт России в этом плане уникален. А в Москве имеются высококлассные специалисты и в наличии есть все лекарства. Как только в России регистрируется новый противотуберкулезный препарат, Департамент для нас его закупает в соответствии с заявкой. Я не помню случая, чтобы нам отказали в закупке какого-то лекарства. Есть все и в необходимом нам количестве.

Если будут по какой-то причине израсходованы препараты, которые закупались централизованно или по федеральной программе, то у нас есть возможность закупить лекарство для каждого конкретного пациента. Департамент дает нам такую возможность.

Такое отношение руководства к фтизиатрии не должно вызывать удивления. Если мы кого-то недолечим, то в обществе будет сформирован очаг туберкулезной инфекции, который может стать неконтролируемым. В Департаменте здравоохранения имеется полное понимание ситуации с опасностью «завозного» туберкулеза. И было бы даже странно, если бы было по-иному.

Именно благодаря такой политике и совместной работе, в Москве с 2012 года сокращено более 40% туберкулезных коек. За ненадобностью. Таким образом, мы добились и экономически значимых результатов.

— Скажите, а где сегодня фтизиатру в России работается комфортнее всего?

— В Москве. Потому что у нас и зарплаты достойные, и условия труда комфортные. Зарплата московского фтизиатра позволяет ему спокойно жить в дорогой столице. А в Центре борьбы с туберкулезом отношение к специалисту определяется исключительно эффективностью его работы.

— Можно ли говорить о каком-то особом московском стиле работы фтизиатра?

— Да, такой стиль есть. Во-первых, мы организационно едины. У нас вся амбулаторная помощь оказывается одним юридическим лицом — Центром борьбы с туберкулезом, в составе которого работают все участковые фтизиатры. Во-вторых, город достаточно компактный по сравнению с другими регионами. Например, Московская область расположена на гораздо большей территории, и это создает особые проблемы. Но самое главное — у нас очень тесная связь с городскими поликлиниками и больницами. Наших окружных фтизиатров знают все главные врачи, а участковых фтизиатров — все врачи-терапевты и педиатры поликлиник.

С целью противодействия распространению туберкулеза мы активно сотрудничаем с другими ведомствами: Управлением Роспотребнадзора по г. Москве, Департаментом труда и социальной защиты населения, Управлением ФСИН по городу Москве, миграционной службой, МВД, Департаментом информационных технологий, Департаментом образования, служителями и приходскими общинами Русской Православной церкви и др. Наши фтизиатры работают в кабинетах Центра борьбы с туберкулезом, расположенных на базе поликлиник, Центра СПИДа, Центра социальной адаптации «Люблино», в качестве членов Центральной врачебной комиссии по туберкулезу участвуют в установлении диагноза туберкулеза мигрантам в Многофункциональном миграционном центре города Москвы.

У нас создана управленческая вертикаль, которая позволяет всем врачам-фтизиатрам работать в едином русле. Эта концепция работы была выработана в результате неоднократных мозговых штурмов в Департаменте здравоохранения с участием ведущих специалистов.

Тесная связь фтизиатрической службы с общей лечебной сетью, мультидисциплинарный и межведомственный подход к решению проблемы — и есть наш особый московский стиль.

Те нестандартные методы выявления латентных форм туберкулеза, которые мы внедрили, не такие уж и «нестандартные». Они были изложены в приказе Минздрава России в 2009 г. и не стали обыденными в других субъектах, видимо, по финансовым соображениям. Там, где все ресурсы брошены на выявление и лечение бактериовыделителей, там другая шкала приоритетов. Но рано или поздно наш опыт придет и туда.

Над этим активно работает Межрегиональная общественная организация «Московское общество фтизиатров», которая объединяет более 730 специалистов из 23 регионов и издает собственный журнал. В соответствии с концепцией «Московского стандарта врача» мы организовали Московскую школу фтизиатра и в этом году провели уже 4 занятия, рассказав коллегам о наших новых наработках и результатах работы.

— Этот стиль вызывает интерес у регионов, они стремятся перенять этот опыт?

— Да, такой интерес есть, к нам постоянно приезжают коллеги посмотреть, как мы работаем. Их ошеломили наши результаты: заболеваемость в очагах с 2012 года снизилась с 450 до 11,1 человека на 100 тысяч контактных лиц, став ниже показателя заболеваемости постоянного населения (12,8) и ниже территориального показателя заболеваемости (28,5). В 2012 году на одного больного туберкулезом приходилось 4 обследованных контактных лица. А заболело в городе из числа контактных лиц 38 человек.

С 2013 года мы внедрили картографический метод работы в очагах, и в 2016 году на одного бактериовыделителя в среднем приходилось уже 38 обследованных контактов (максимальная цифра в стране). То есть охват групп риска вырос почти на порядок!

Нам удалось увеличить эффективность обнаружения предбольных, которых раньше мы могли упустить и которые без нашей профилактической работы создавали бы новые очаги инфекции.

В результате этого в 2016 году в Москве заболело вместо 38 человек всего 5 (!!!) из числа контактировавших с больными, причем 4 из них — малыми формами туберкулеза. То есть парадокс: сегодня в Москве попасть в группу риска, с которой работают фтизиатры, означает фактически оказаться в лучших условиях, чем вне группы риска. Это свидетельство эффективности нашей работы. Наши врачи вправе гордиться такими результатами. Нам есть, что показать и чем поделиться.

— Какая минимальная цифра заболевших в городе может считаться реальной?

— Хотелось бы, чтобы ни одного. Дело в том, что нередко заболевшие из контакта относятся к социально неблагополучным слоям населения. Они могут отказываться от каких-либо медицинских мероприятий или проводить их не в полном объеме. Да, есть сегодня, к сожалению, такие люди... Одни отказываются лечиться сами, другие отказываются лечить своих детей. И это не лица БОМЖ. Это менталитет, культура. Точнее, бескультурье.

Мы хотим добиться того, чтобы показатель заболеваемости туберкулезом постоянных жителей столицы стал менее 10 на 100 тысяч населения. В идеале — 5-6 на 100 тысяч. Но мне бы не хотелось, чтобы обо мне думали, как о несерьезном мечтателе. Конечно же, в мегаполисе нельзя вообще исключить вероятность заболевания туберкулезом, пока сам туберкулез не побежден.

Это невозможно еще и потому, что мы живем в условиях так называемого «завозного туберкулеза».

Большинство регионов, окружающих столицу, имеют показатели по заболеваемости и смертности от туберкулеза выше московских, кроме Белгородской области, в которой всегда хорошо работала противотуберкулезная служба.

Московский опыт работы в очагах туберкулеза во многом опирается на тот опыт, который был наработан мной лично в Белгороде в начале нулевых годов, когда я курировала этот регион в качестве представителя федерального НИИ фтизиопульмонологии.

— Как вы думаете, сохранится ли фтизиатрия как специальность, если туберкулез будет побежден? Это возможно?

— Если будет социальная стабильность, если мы будем также активно работать в очагах, выявлять латентную инфекцию в группах риска, если соседние субъекты тоже подтянутся хотя бы до нашего уровня и к нам уменьшится поток завозного туберкулеза из других стран, то значимое уменьшение числа больных, конечно же, будет. Тогда вполне реально для дальнейшей работы объединиться с инфекционистами. Но чтобы этого добиться, необходимо еще сделать очень много.

Фото из личного архива