20 ноября 2013, 14:10 X 11160 K 0

Ему всегда хотелось быть врачом, приносить пользу и быть ближе к народу. Основной его постулат — «Не навреди». Леонид Михайлович Макаров, руководитель Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков Федерального медико-биологического агентства (ЦСССА ФМБА России) на базе Центральной детской клинической больницы ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, президент Российского холтеровского общества (РОХМИНЭ), лауреат премии г. Москвы в области медицины (2002 г.) поделился с МЕД-инфо своими переживаниями, мыслями и идеями.

— С какими проблемами к вам приходят пациенты?
— Последние 7 лет я работаю в Центре синкопальных состояний и сердечных аритмий для детей и подростков. Синкопальные (обморочные) состояния — это одна из актуальных проблем. По статистике, 1/3 всех людей хоть раз в жизни сталкивалась с обмороком. Один-два обморока, которые прошли незамеченными и дальше не повторялись, это, может быть, и не проблема. Но когда они повторяются регулярно и у больного есть риск получить серьезные осложнения, тогда это становится проблемой.

Есть два момента: сама проблема обмороков и организационные вопросы вокруг этой проблемы. Проблема обмороков выглядит так, что 80% — это вазовагальные (сосудистые, рефлекторные) обмороки. Они связаны с падением давления, резким снижением частоты сердечных сокращений. Я не затрагиваю такое состояние, как эпилепсия, которая достаточно распространена. При обмороках эпилепсию нужно исключать в первую очередь. Наши больные с жизнеугрожающими аритмиями в 60% случаев лечились сначала от эпилепсии. И хорошо, если они вовремя попали к кардиологам. 5% обмороков связано с аритмиями. Это самая опасная причина для обмороков, потому что происходит остановка сердца (аритмический обморок). Вазовагальные обмороки в плане угрозы жизни безопасны. Но они очень сильно нарушают качество жизни больного. Если не разобраться, то будет или сверхагрессивное лечение, или достаточно легкое, не зная патологии, а, может быть, она серьезная. Неврологи мало ориентированы в кардиологических проблемах, к сожалению, это мы видим регулярно. Но и кардиологи в большинстве своем не так хорошо ориентируются в проблеме обмороков. Поэтому в кардиологии возникло несколько субспециальностей, например аритмолог. Но не все аритмологи хорошо знают обморочные состояния, потому что это еще новая вещь.

У нас большой контингент детей с наследственными заболеваниями с риском внезапной сердечной смерти. Там еще тяжелее, потому что эти заболевания проявляют себя сразу жизнеугрожающим состоянием. То есть ребенок бежал и упал (физические нагрузки, урок физкультуры, просто во время игры). А до этого он не был синеньким, слабеньким, как дети с пороками сердца и сердечной недостаточностью. Здесь у ребенка просто — раз — и остановилось сердце. Это можно увидеть на его ЭКГ, а иногда на ЭКГ его родственников. Поэтому важен подробный опрос максимального количества родственников. Убедить родителей в том, что их совершенно здоровый до этого ребенок обязан теперь всю жизнь лечиться или ему нужно делать сложную операцию, когда его ничего не беспокоит, бывает достаточно сложно. «Если бы ребенок упал 5–6 раз в обморок с остановкой сердца, то мы бы согласились», — говорят они. К сожалению, такой вариант природа дарит редко. Обычно в 30% случаев обморок бывает первым и последним у этих больных. С другой стороны, есть обмороки, которые ничем не опасны и не требуют никакой сильной терапии, установки антиаритмических приборов. Это тоже нужно доказать родителям больного ребенка, чтобы они не гипертрофировали проблему.

Спорт — это еще одна наша большая тема. Через нас, Центральную детскую больницу ФМБА, проходят все юношеские сборные страны. Это большая ответственность, потому что какие-то изменения у спортсменов трактуются совсем по-другому, чем у их сверстников, неспортсменов. Спортсмен — это человек, который лет с 5 занимается примерно 6 раз в неделю по 4–5 часов, проводит 3 дня на сборах. К 16–17 годам эти люди сформированы совершенно по-другому, чем их сверстники. Сильные нагрузки естественно оказывают на организм воздействие. И здесь принять решение, может он или не может заниматься спортом, не всегда просто. Мы часто консультируемся с зарубежными коллегами, отправляем им анонимные ЭКГ. Ведь американская и европейская школа отличаются друг от друга по подходам.

У нас есть своя медицинская спортивная кардиология. Тут тоже много сложных вопросов, в том числе и моральных. С одной стороны, этот человек живет спортом до 17 лет, а потом ты решил перестраховаться и ему все это зачеркнул. Тут зачеркивается и его судьба. Многие спортсмены этого уровня уже зарабатывают хорошие деньги, семьи содержат, ничего другого в жизни они не умеют. И наоборот, если что-то не доглядел, то можно подвергнуть реальной опасности жизнь человека. Мы регулярно видим смерть на спортивных площадках футболистов, хоккеистов. Для нас это тоже является предметом пристального изучения и внимания.

«Общество у нас не нацелено на важность проблемы внезапной смерти как таковой, тем более сердечной смерти у детей и подростков»

— Каков мировой опыт?
— В Европе уже давно возникла тенденция создавать специализированные синкопальные отделения в структуре больших больниц. Эти подразделения требуют специализированного оборудования, которое используется для обследования и исключения прежде всего аритмических причин и установления истинных причин обморочных состояний у больного. В Европе сертифицированы десятки центров, где этим активно занимаются. В Италии, Испании, Голландии существуют синкопальные подразделения. Это значительно экономически выгоднее: существенно снижается стоимость обследования, когда люди с обмороками попадают к специалистам, которые этим занимаются. Очень важной заслугой является то, что мы часто отводим детей от ненужных агрессивных вмешательств, когда другие врачи считают, что нужно ставить кардиостимулятор и т. д. Мы их обследуем, и выясняется, что этот обморок никакого отношения к аритмии не имеет и операция не нужна. Например, много людей падает в обморок при заборе крови, в душном помещении, и в это время могут регистрироваться длинные паузы ритма. Еще лет 15 назад и для меня это было прямым показанием для направления такого пациента к хирургу. Сейчас выяснили, что это в достаточной степени неопасно. Но самое главное — не упустить, когда реально опасно и нужно ставить дефибриллятор.

Проблемой является то, что общество у нас не нацелено на важность проблемы внезапной смерти как таковой, тем более сердечной смерти у детей и подростков. За границей в аэропортах, на вокзалах мы видим автоматические наружные дефибрилляторы, которые везде расставлены. И старших школьников учат приемам первой помощи, потому что от остановки сердца до смерти проходит 5-7 минут, если ничего не делать. А если делать, то человека можно спасти. Причем именно в детстве очень много специфических состояний, когда в грудную клетку может попасть мячик, шайба, и это заводит жизнеопасное нарушение ритма — фибрилляцию желудочков. Есть даже такой термин «сотрясение сердца» или «смерть от рефлекторной остановки сердца». Это чаще случается у детей, так как их грудная клетка мало защищена. И если в момент остановки окружающие люди не начнут сразу проводить какие-то мероприятия, то больной умрет. А если не делать дефибрилляцию, то он умрет с вероятностью 90%. В Америке в каждой школе стоит дефибриллятор, а у нас их вообще не используют. А это доврачебная помощь по всем нормам Красного креста. Дефибриллятор — это неспециализированный врачебный аппарат, им нельзя сознательно нанести вред, как считают некоторые врачи.

— Как человек может понять, что у него аритмия?
— До определенного времени дети не чувствуют нарушений ритма. Взрослый человек может чувствовать и 10 экстрасистол (перебои в работе сердца), и каждую, как остановку сердца. Подростки только лет с 13 чувствуют экстрасистолию, и то 10-12%. Сердцебиение — не самый надежный критерий аритмии, только если это непароксизмальная тахикардия, когда внезапно запускается очень частое сердцебиение на уровне 180-200 ударов в минуту. И обмороки. При пароксизмальной тахикардии у ребенка пульсируют шейные сосуды, грудная клетка, малыш обычно пугается, рассказывает, что чувствует, что по нему мишка прыгает. Достаточно пощупать пульс, будет сильно биться.

Обморок должен насторожить и стимулировать на обследование у кардиолога. Вообще любой обморок требует обследования, но на фоне физической нагрузки он наиболее значимый. Один из методов — это проба с поворотным столом. Сначала проводится стандартное кардиологическое обследование: ЭКГ, УЗИ-сердца, суточное холтеровское мониторирование. При проведении пробы ребенок кладется на стол, его обматывают разными проводами (ЭКГ, измерение АД, рефлексы и т. д.). А потом этот стол начинает плавно подниматься и под углом 60 градусов он некоторое время остается в таком положении. Это называется пассивная ортостатическая проба. Механизм ее в том, что в это время кровь перемещается к нижним конечностям, и, если у ребенка слабость в рефлексе, который обеспечивает подъем крови наверх, то крови к мозгу поступает мало и он дает команду на отключение, как компьютер. В состоянии обморока головной мозг меньше потребляет кислорода, и это не ведет к поражению нервных клеток. При слабости рефлекса может быть не только обморок, но и головокружение при резком вставании, длительном стоянии в душном помещении. На этом столе у пациента возникают такие состояния, тогда мы можем определить механизм обморока.

Для установления причины обморока еще важна беседа с родителями и с самим ребенком. Это во многом определяет направление дальнейшего диагностического поиска.

— Как к вам в центр попадают пациенты?
— Сейчас очень многих пациентов к нам направляют врачи из поликлиник, институтов, спортивных школ.

— Врачи каких специальностей работают в Центре?
— У нас работают врачи-аритмологи, детские кардиологи, педиатры, врачи функциональной диагностики. Все доктора, которые работают, — это мои ученики, аспиранты. Сейчас, правда, нехватка кадров. Это проблема.

— Платно можно попасть в центр?
— Конечно. У нас есть прикрепленный контингент, который мы обслуживаем как любое ведомственное учреждение. Также есть услуги, оказываемые в рамках добровольного медицинского страхования.

— Расскажите, как происходит холтеровское мониторирование.
— Холтеровское мониторирование — это методика, которая была изобретена в 60-х годах прошлого века американским инженером Норманом Холтером. Она была продуктом конверсии, потому что пришла из военных технологий. Во время второй мировой войны эта методика заключалась в том что сканированный радиосигнал передавался на соседние корабли, там быстро записывался на магнитную ленту, а далее расшифровывался. После войны Холтер уловил в этом некую медицинскую востребованность. Он сделал холтеровское мониторирование для электрокардиографии (ЭКГ).

На грудную клетку больного прикрепляются от 5–7 до 12 электродов, которые ведут к регистратору размером с небольшой мобильный телефон. Далее пациента отпускают домой. Все время в непрерывном режиме пишется кардиограмма. В аппаратах экспертного класса помимо регистрации ЭКГ обрабатывается еще много дополнительных параметров. Например, если у больного экстрасистолия, то можно определить турбулентность и злокачественность этой экстрасистолии и т. д. Важно, что эта запись в условиях свободной активности позволяет оценить симптоматику больного (ведь она может возникать не на приеме у врача, а в каких-то специфических ситуациях) и связать ее с изменениями ритма. Очень важно, что запись идет и ночью, так как в это время возникает масса вагозависимых феноменов — низкий ритм, блокады. Обычная кардиограмма пишется 15–20 секунд и, если есть нарушения ритма, то врач не может сказать об их частоте, когда они возникают чаще, при каких обстоятельствах появляются (при нагрузке, в покое, постоянно есть). Холтеровское мониторирование позволяет все эти параметры отследить. Это важно для оценки эффективности последующего лечения. Например, мы назначаем больному терапию экстрасистолии, проводим холтеровское мониторирование до и на фоне приема лекарств и видим, подействовало наше лечение или нет. Антиаритмические препараты, особенно у детей, могут давать побочные эффекты, которые надо вовремя поймать и принять соответствующие меры. В кардиологической практике холтеровское мониторирование — это стопроцентный вариант обследования. Это почти обязательный при любых ситуациях метод (ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма). Его бывает достаточно, чтобы поставить диагноз.

«Если больной дышит, сердцебиение есть, то экстренные меры не нужны, а необходимо вызвать скорую помощь. Если пульс не определяется, то нужно сразу начать сердечно-легочную реанимацию»

— Есть какая-то самопомощь при аритмии?
— Если возник приступ сердцебиения, то важно быстро определить частоту сердцебиения. Если она очень высокая (180–250 ударов в минуту), то есть ряд приемов, которые нужно сделать именно в первые 10–15 минут. Нужно зажать нос и рот и резко натужиться. Сделать это нужно несколько раз. У нас на шее пульсирует сосуд, который можно легко нащупать (это область каротидного синуса). Во время приступа он часто пульсирует. Нужно сначала помассировать его с одной стороны, потом с другой. Но с двух сторон сразу массировать нельзя, так как может сильно упасть давление. Массировать каротидный синус нужно после 2–3 натуживаний. Очень эффективно нажатие на корень языка. Этот прием может нередко прервать аритмию. Резкий холод на лицо тоже может остановить приступ. Двух— и трехлетнего ребенка для купирования аритмии можно просто поднять вверх ногами, сделать обычную клизму.

Но если возникает желудочковая аритмия, то она нередко сопровождается потерей сознания. При этом состоянии помощь могут оказать только окружающие. Прежде всего, нужно определить, есть сердцебиение или нет (пальпация сонной артерии на шее, приложить ухо к грудной клетке). Если больной дышит, сердцебиение есть, то экстренные меры не нужны, а необходимо вызвать скорую помощь. Если пульс не определяется, то нужно сразу начать сердечно-легочную реанимацию. Пострадавшего нужно уложить на твердую поверхность (взрослого на землю или на пол, ребенка можно на стол), скрестить ладони, положить их на середину грудины и надавливать на нее толчковыми движениями (100 толчков в минуту). Толчки нужно периодически сопровождать вдохами рот в рот. Пока один проводит сердечно-легочную реанимацию, кто-то должен вызвать скорую помощь.

— Насколько часто поступают дети и подростки с пороками сердца?
— Достаточно часто. Это распространенная патология, особенно у детей на первом году жизни. На первых 3-5 годах жизни пороки сердца значительно более актуальные проблемы. Необходимо вовремя, особенно у новорожденных, этот порок выявить, и, если надо, прооперировать. Потом эта ситуация отходит на второй план. В более старшем возрасте начинаются проблемы с нарушением ритма сердца и ВСД. Этот период охватывает школьный возраст. В это время внезапная смерть возникает от чисто аритмических причин. 25% молодых людей с 10 до 35 лет в случае смерти имеют на вскрытии нормальное, здоровое сердце, так как они умерли от аритмических причин. После 25-30 лет идет проблема гипертонии, а еще дальше — проблема ишемической болезни сердца (ИБС). У взрослых причина внезапной смерти — это ИБС, у маленьких детей — пороки сердца.

— Вегетососудистая дистония не совсем понятное заболевание. Как с ней бороться?
— Древние китайцы говорили, что лечение вегетососудистой дистонии — это такой же труд, как ловля рыбы. Он кропотливый, с внимательным наблюдением за симптомами. ВСД может проявляться нарушением работы сердца, желудочно-кишечного тракта и т. д. Суть в том, что нарушена вегетативная регуляция внутренних органов и проявляется это по-разному: аритмия, колебания давления от низких до высоких значений, даже аллергические проявления. Лечить ВСД — это дело трудное, потому что при ней уже сформированы регуляторные изменения. В лечении вегетососудистой дистонии играет роль не столько новая таблетка, сколько усилия самого больного. Регулярный контрастный душ, баня тренируют сосуды, они уже рефлекторно работают на центры, которые находятся в продолговатом мозге и отвечают за регуляцию сосудистого тонуса. Различных таблеток много, в том числе и вегетотропных, и дают их циклами. Но пока вы таблетки пьете, вам лучше. Через некоторое время надо менять таблетки, потому что эти уже «приелись». В острых случаях возникают вегетативные кризы. Есть два варианта криза. В первом случае они проявляются сердцебиением, подъемом давления, страхом смерти. Тогда нужно вводить бета-блокаторы. Во втором случае снижается сахар крови, усиливается перистальтика кишечника, больной чувствует себя плохо. В этих случаях применяют ваголитические препараты. Но названные лекарства назначаются при кризах. Основное лечение ВСД — это изменение образа жизни: регулярная физическая нагрузка (плавание, езда на велосипеде, лыжи, длительные прогулки), не курить, потому что курение усиливает функцию вегетативной нервной системы и т. д. Хорошо при ВСД работает иглоукалывание, но у нас, к сожалению, очень трудно найти хороших специалистов.

— Мне кажется, к вам дети приходят ни как к доктору, а как к родному человеку.
— Я во многих случаях работаю как психотерапевт. Еще С. П. Боткин сказал, что, если больному после разговора с врачом не полегчало, значит, это плохой доктор, независимо от того, вылечил он его или нет. Нам тоже приходится иногда и на операции пациентов отправлять, и «расписываться» в том, что не смогли терапевтически управиться с этой аритмией, объяснять, почему это произошло, что делать дальше. Очень важно еще и родителей убедить, особенно когда их отговариваешь, что их ребенку ничего не надо лечить. Они привыкли лечить, доставать лекарства, которые пустые по сути своей. А у ребенка формируется внутренняя картина болезни. Если его так лечат пятью таблетками в течение нескольких лет, меняя их друг на друга, то значит, он серьезно болен. Порой не лечить, а давать какие-то советы, рекомендации, объяснить, почему лечить не надо, это требует и времени, и убедительности. А еще труднее бывает, когда я какому-нибудь больному, который ни разу в обморок не падал, говорю, что с этого дня нужно каждое утро пить таблетки всю жизнь. Если вы пропустите, то можете умереть.

На Западе есть синдром внезапной смерти младенцев, когда в коляске умирает младенец до года. При вскрытии у малыша сердце, легкие были здоровы. До конца причины не ясны. Важно не выкладывать ребенка на ночь на живот, не перегревать помещение, внимательно наблюдать за ребенком с 3 до 8 месяцев (наиболее опасный возраст), не курить в помещении, где находится ребенок. Активный интерес к причинам синдрома возник в Америке. И то только после того, как у одного из сенаторов так умер внук. А до этого педиатры отмахивались от этого, говорили, что такого не существует.

«У врача работа, как езда на велосипеде, остановился — упал»

— Насколько важна учеба для врачей и повышение квалификации?
— Мы постоянно учимся у своих коллег, мировому опыту. Мы стараемся присутствовать на международных кардиологических конгрессах, в том числе выступать с докладами. У врача работа, как езда на велосипеде, остановился — упал. К сожалению, врачей, которые не учатся, очень много. Я читаю лекции на нескольких кафедрах и врачам, и студентам и вижу, насколько порой у докторов мало стремления к самообразованию. Интернет сейчас предоставляет все возможности, а не как раньше, только в Москве в Центральной библиотеке. Раньше доктора приезжали отовсюду, взяв отпуск, чтобы посидеть в Центральной медицинской библиотеке и получить последнюю информацию. Сейчас равные шансы у всех. Чтобы доктор остался доктором, он должен читать не менее 7 научных статей в неделю. За большинство врачей не ручаюсь, наши специалисты читают и больше.

Фотографии Натальи Скальской, МЕД-инфо