13 мая 2013, 12:00 X 10443 K 0

Артериальная гипертония (АГ) - широко распространенное в мире заболевание. В России АГ страдают свыше 40% мужчин и женщин. Растет смертность от осложнений этой болезни. Так, в России заболеваемость и смертность от такого грозного осложнения АГ, как острое нарушение мозгового кровообращения, остаются одними из самых высоких в мире. Вместе с тем осведомленность пациентов о симптомах и осложнениях этого заболевания недостаточна для его раннего выявления.

Артериальное давление (АД) характеризуется двумя показателями: верхнее - систолическое давление определяется усилием, с которым при сокращении сердца кровь давит на стенки крупных артерий. Нижнее - диастолическое давление соответствует расслаблению сердца, когда напор крови внутри артерий уменьшается.

О наличии артериальной гипертонии свидетельствует уровень АД более 140/90 мм рт. ст.

По уровню артериального давления выделяют 3 степени гипертонической болезни:

1 степень (мягкая гипертония) - АД 140-159/90-99 мм рт. ст.

2 степень (умеренная) - АД 160-179/100-109 мм рт. ст.

3 степень (тяжелая) - АД равное или превышающее 180/110 мм рт. ст.

Нередко при 1 и 2 степени гипертонической болезни пациенты недооценивают серьезность заболевания.

Всем пациентам, страдающим АГ, крайне важно контролировать свой уровень АД, своевременно обращаться для этого к медицинским работникам или научиться самостоятельно его измерять.

Контроль уровня АД необходим для своевременного выявления артериальной гипертонии, колебаний АД, гипертонических кризов, а также для наблюдения за правильностью лечения заболевания.

Историческая справка

Неинвазивные методы  измерения  артериального давления

В 1876 г. E. Marey предложил один из первых способов неинвазивного определения АД у человека, который получил название осциллометрического. Из-за сложности в реализации и неоднозначной трактовки результатов он долго не получал развития. Развивались пальпаторные подходы, получившие широкое распространение после появления в 1896 г. модели прибора S.Riva-Rocci, содержащей окклюзионную манжетку для конечностей. Открытие Н. С.Коротковым в 1905 г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу нового аускультативного метода, ставшего основным способом контроля АД и принципиально не изменившегося за 90 лет существования.

Первые же исследователи, изучавшие динамику АД при его повторных измерениях, отмечали нестабильность данной величины. В 1898 г. L. Hill опубликовал первое сообщение об изменениях АД во время сна и работы. Динамические измерения АД находили все более широкое распространение в практике научных исследований, но широкого распространения не получали ввиду трудоемкости исследования и проблем, связанных с ночными измерениями АД.

Технологический прогресс в области электроники привел в начале 60-х годов прошлого века к созданию относительно малогабаритных систем холтеровского мониторирования ЭКГ, а, вскоре, и полуавтоматического монитора АД Remler M2000. Для измерения АД больной по сигналу таймера накачивал с помощью груши воздух в манжету, а прибор обеспечивал стравливание воздуха и регистрацию на магнитную ленту носимого регистратора кривой давления в манжете и сигнала закрепленного под ней микрофона. Основным недостатком прибора был ручной режим нагнетания воздуха, что не позволяло получать ночных величин АД. Фактически это был лишь прототип суточных мониторов давления.

В эти же годы в практику клинико-физиологических работ вошло и инвазивное суточное мониторирование АД. Метод получил название «Oxford». Он предполагает непрерывную регистрацию АД через катетер, введенный в плечевую артерию. Миниатюрный инфузатор обеспечивает промывку катетера гепаринезированным солевым раствором. Сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту. Эта методика представляет наиболее точный способ измерения АД в амбулаторных условиях. Однако с учетом потенциального риска развития осложнений (инфицирование, кровотечение, повреждение срединного нерва и др.), а также наличия стрессового фактора у пациента с соответствующим прессорным компонентом, данный метод не находит для массового применения в научной и клинической практике.

Неинвазивные приборы с встроенными микрокомпрессорами (реже - газовыми баллончиками) и полностью автоматизированным процессом измерения АД появились в конце 60-х годов прошлого века. Практически все они воспроизводили алгоритм измерения АД по методу Короткова.

В 1976 г. фирма Criticon создала и выпустила на рынок первый прикроватный автоматический измеритель АД, успешно реализующий модифицированный осциллометрический метод Marey (Dinamap 825). При измерении АД по этому методу давление в окклюзионной манжетке снижается постепенно (ступенями по 6-8 мм рт. ст. или линейно) и анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающих при передаче на нее пульсации артерий. Зависимость амплитуды пульсаций от уровня давления в манжете имеет характерную колоколообразную форму. Ее анализ позволяет определить значения систолического, среднего и диастолического давления. За первое обычно принимают давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое (быстрое) увеличение амплитуды пульсаций, второму соответствуют максимальные пульсации, а третьему - резкое ослабление пульсаций. Однако точные алгоритмы работы приборов, как правило, не разглашаются фирмами-производителями. В некоторых приборах применяют алгоритмы, основанные на анализе первой производной пульсаций, т.е. варианты тахоосциллометрии.

Прибор Dinamap успешно прошел верификацию при сопоставлении с данными катетеризации и стал прототипом для нового типа измерителей АД - осциллометрических. С 80-х годов этот метод нашел применение и в носимых суточных мониторах АД.

В настоящее время приборы на основе осциллометрического метода составляют около 80% от всех автоматических и полуавтоматических измерителей артериального давления. Среди носимых суточных мониторов этот процент снижается до 30%, при этом аускультативные методы представлены в 38% мониторов, а на комбинацию методов приходится 24% приборов (K. Ng, 1994).

Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки.

Аускультативный метод (по Н. С.Короткову)

Преимущества

а) На сегодняшний день признается официальным эталоном неинвазивного измерения АД для диагностических целей и при проведении верификации автоматических измерителей АД.
б) Обладает повышенной (относительно осциллометрического) устойчивостью к движениям руки. Особенно при «привязке» анализа звуковых явлений к R-зубцу ЭКГ, применении двух и более микрофонов, использовании сложных спектральных алгоритмов распознавания полезного сигнала. Например, прибор Accutracker 2 в условиях тестирования при велоэргометрической нагрузке успешно выполнял около 93% измерений АД.

 Недостатки

а) Чувствителен к шумам в помещении, точности расположения микрофонов относительно артерии, разворотам манжеты с микрофонами на руке в ходе длительного мониторирования.
б) Требует непосредственного контакта манжеты или микрофона с кожей пациента.

 Правила измерения АД (Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, 2004 г.)

Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:

1. Положение больного
• Сидя в удобной позе, рука на столе.
• Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
2. Обстоятельства
• Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием.
• Не курить за 30 минут до исследования.
• Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.
• Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут.
3. Оснащение
• Желательно выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 дины предплечья и не менее 3/4 окружности руки).
• Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.
4. Кратность измерения
• Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее 3 измерений с интервалом не менее 1 минуты, при разнице 8 и более мм рт. ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.
• Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 2-х измерений с разницей не менее 1 недели.
5. Собственно измерение
• Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт. ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса).
• АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.
• Снижать давление в манжете на 2-3 мм рт. ст. в секунду.
• Уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова).
• Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ую фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов.
• Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.
• При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках.
• В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше.
• У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты.
• Целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке.

В статье использованы материалы Рогоза А. Н., Никольский В. П., Ощепкова Е. В. и др.: Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. (Методические вопросы). Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ.