12 сентября 2012, 14:28 X 12339 K 4

С самого детства его тянуло в медицину, любил лечить животных. В 14 лет он прочитал книгу кардиохирурга В. И. Бураковского и заболел кардиохирургией. С тех пор появилась мечта, которая реализовалась. О вспышке сердечно-сосудистых заболеваний, о давно забытых чудесах советской хирургии, о пользе доверительных отношений с пациентами, о пропасти между теоретиками и практиками и о перспективах российской медицины в целом рассказывает Артур Геннадьевич Дормидор, кардиохирург, директор Центра патологии органов кровообращения.

— Как возникла идея создать такой центр?
— Когда я работал в центре им. Бакулева, хотелось чего-то своего: были идеи, которые не всегда удавалось реализовать. Потом нашлись единомышленники, партнеры. Немцы нам очень помогли: это и руководитель университетской клиники, и департамент кардиохирургии, в частности профессор Маздов, европейское светило в кардиомиопатии. У нас сейчас клиника амбулаторной кардиологии — в наших планах сделать большую клинику в Москве, стационар, где будет кардиохирургия, отделение реанимации, койки, где пациенты смогут получить полный спектр услуг.

— У вас есть кумиры в этом деле?
— Майкл Дебейки (американский кардиохирург XX века — О. П.). А из современных... македонский кардиохирург Жан Митрев, у него в Македонии частная клиника. Если бы я достиг уровня хирургического мастерства, как Жан Митрев, я бы, наверное, больше ничего не хотел в хирургии. (Смеется.) Мы с ним вместе работали.

— А в чем его уникальность?
— Вы очень интересный вопрос задаете. (Улыбается.) На самом деле и у нас есть ведущие кардиохирурги: Лео Бокерия, Иван Иванович Скопин и другие. Мне нравится подход македонцев. Они постоянно совершенствуются, смотрят, что в мире происходит не только в кардиохирургии, но и в кардиоанестезиологии, перфузиологии, кардиореанимации, и все это переносят на свою клинику. Плюс у них уникальная бригада хирургов — Жан Митрев, профессор Владимир Белостоцкий и другие. Такая квинтэссенция позволяет делать очень серьезные операции. У них операционная летальность при коронарном шунтировании в неосложненных случаях, то есть это значит, что пациент пришел своими ногами к ним, составляет всего 0,2 %. Вы представляете? Это при операции на сердце, при остановке сердца!.. Плюс оборудование самое современное.

— А у вас современное оборудование?
— Оборудование у нас последнего поколения, к сожалению, почти все нероссийское. К сожалению, потому что хотелось бы, чтобы наши тоже выпускали. Например, у нас есть очень интересный японский аппарат, который позволяет комплексно оценить артериальную систему человека, посчитать факторы риска атеросклероза, посмотреть, запускаются процессы атеросклероза или нет, а если запустились, насколько распространились. Можно сказать, что у нас клиника максимальной комплектации по неинвазивной диагностике (диагностика того или иного органа без нарушения кожного покрова).

— А бывает такое, что оборудование показывает одно, а вы чувствуете, что здесь что-то не так?
— Такие случаи бывают. Мы всё стараемся решать коллегиально, устраиваем дебаты с сотрудниками. Команда у нас отличная.

— У меня очень щепетильный вопрос. Много говорят про врачебные ошибки...
— Знаете, я как-то читал американскую статью, приводилась статистика по выявленным врачебным ошибкам в Америке: там запредельное количество. Я думаю, что у нас не меньше, а может, и больше. (Вздыхает.) Часто в кардиохирургии бывают пограничные ситуации, вроде оперировать еще не надо, а вроде надо. А если сейчас оперировать, то что будет потом, может, надо будет переоперировать и т. д. И чисто стратегически можно ошибиться.

— Что вас радует в вашем деле?
— Конечно, излечение пациента (улыбается). За последние 50 лет кардиохирургия очень далеко шагнула, и сейчас позволяет нам лечить зачастую обреченных пациентов. Например, пересадка сердца. Раньше пациенты с кардиомиопатией, дилатационной кардиомиопатией были обречены. Первым в мире пересадку сердца осуществил Кристиан Барнард. Он жил в ЮАР. И пересадил сердце он своему другу священнослужителю, который страдал хронической сердечной недостаточностью. Но мало, кто знает, что до того, как Барнард это сделал, он приехал в Советский Союз и полгода находился в Москве. А здесь был великий хирург В. П. Демихов. Про него вообще мало, кто помнит. Демихов творил действительно чудеса: одной собаке вторую голову пришил, и эта вторая голова гавкала и ела. Просто фантастика, я сомневаюсь, что кто-то сейчас у нас сможет это сделать. Барнард учился у Демихова. После этого он осуществил операцию по пересадке сердца... Приятно, что очень тяжелым пациентам мы можем реально помочь. Наверное, чуть приятнее, чем онкология, где даже самая удачная операция не всегда является гарантией того, что через 3 года ты увидишь человека. В кардиохирургии тоже есть случаи, когда нельзя ничего сделать. Но чаще хорошая хирургия помогает пациентам жить долго.

— А какие сейчас самые распространенные заболевания в кардиохирургии?
— Самое распространенное — ишемическая болезнь сердца. По структуре общей смертности в России 58 % смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Это атеросклероз и все вытекающие последствия: инфаркты миокарда, инсульты и, кстати, тромбоэмболия легочной артерии, очень серьезное заболевание, которое у нас как-то обходится стороной. Все остальное, 42 %, — это раки, ДТП, старость, суициды. Какую я вижу проблему не в кардиохирургии, а в современной кардиологии в целом? У нас большая пропасть между наукой и практической медициной. Ученые сидят, выдумывают новые факты, а в практическую медицину это не идет. Сейчас много доказано вещей, которые можно было бы внедрить в практическую медицину и очень помочь людям.

Холестерин — органическое соединение, служащее строительным материалом для клеточных мембран. Нерастворимый в воде, он «путешествует» по кровеносной системе в виде комплексных соединений с белками-транспортерами. Эти комплексные соединения называются липопротеидами. Различают липопротеиды высокой плотности («хорошие») и липопротеиды низкой и очень низкой плотности («плохие»). Слабая связь между белком и жировыми клетками в «плохих» липопротеидах часто приводит к распаду соединений и отложению холестерина на стенках сосудов в виде атеросклеротических бляшек. «Хорошие» липопротеиды стремятся «захватить» осевший на стенках сосудов холестерин и способствуют его естественному выведению из организма.

— Что можно отнести к причинам сердечно-сосудистых заболеваний? Человек много курит, пьет или еще что-то?..
— Курение — самый страшный бич. При курении у человека запускается целый каскад патологических и химических реакций. В первую очередь идет разрушение эндотелия, уникального компонента, который защищает наши сосуды и выделяет в кровь много полезных веществ. Он поддерживает наши сосуды в определенном тонусе и не дает развиваться атеросклерозу. Сейчас много говорят о трансгенных жирах. Наверное, да. Кроме того, неправильное питание, гиперхолестеринемия, гиподинамия (малая подвижность). Вообще в последние лет 20 произошла вспышка сердечно-сосудистых заболеваний. Разные версии есть: и гиподинамия, и стрессы и многое другое. Но четко никто не может сказать почему.

— В разделе «Консультации» на МЕД-инфо люди часто жалуются на повышенный холестерин.
— Сейчас про холестерин все знают. Холестерин — это плохо, это проблема. Но холестерин — это строительный материал для наших клеточных мембран. Бывает хороший и плохой холестерин. Если липопротеиды высокой плотности, мы говорим о хорошем холестерине. Говоря банально, он компенсирует плохой холестерин: цепляет и выводит его из организма. Есть холестерин плохой — это липопротеиды низкой плотности либо очень низкой плотности. Такой холестерин откладывается на стенки сосудов, и растет бляшка. Помимо плохого холестерина, также есть хиломикроны — тоже в бляшку откладывается, и триглицериды... Что сейчас происходит? Все знают, что холестерин надо контролировать. Но даже у врачей я встречал, когда смотрят пациента только по общему холестерину. Это неправильно — нужен весь липидный профиль. Бывает, что у пациента высокий холестерин, тогда мы оцениваем всю липидограмму и понимаем, что у него нет склонности к образованию бляшек. В первую очередь надо смотреть гомоцистеин. Это вещество является чуть ли не пусковым фактором, повреждающим эндотелий, и, после того как он повредил эндотелий, к нему цепляется холестерин. Вообще есть около 35 маркеров, которые мы можем использовать в кардиохирургии и кардиологии и диагностировать заболевания.

«Курение — самый страшный бич. При курении запускается целый каскад патологических реакций. Идет разрушение эндотелия, который выстилает наши сосуды изнутри. Он играет ключевую роль в предотвращении тромбозов и развития атеросклероза.»

— Как вы строите отношения с пациентом?
— Я строю доверительные отношения с пациентом: надо разговорить человека, расположить, поддержать. В Крыму у моих одногруппников, которые работают терапевтами, норма на человека — 7 минут. Это ужас!.. У нас такого нет. Мы тратим времени столько, сколько надо.

— А бывали случаи, когда вы не хотели расстраивать пациента и старались обойти острые углы?
— В Союзе у нас была определенная концепция Минздрава: пациенту не говорить всё. Это касалось онкологических больных. Мы даже никогда не писали слово «рак» — писали «заболевание». Американцы, наоборот, у них концепт другой: они всегда всё говорили в глаза. Тяжелый вопрос... Я больше сторонник американцев, но в более мягкой форме. Как сказать, что ты обречен, что тебе требуется пересадка сердца?! Тебе ее никто естественно не сделает.

— В России не делают пересадку?
— Делают, но не в том объеме, к сожалению. Даже одного процента нет. А так делает Лео Бокерия и в центре им. Бакулева... Это очень дорогостоящая, энерго- и финансовозатратная процедура.

— А на коронарное шунтирование действительно длинные очереди?
— Здесь очень много слухов. Когда я работал в центре им. Бакулева, не было никаких проблем. Государство выделяет квоты. Любой человек мог получить квоту бесплатно и получить помощь. Порой были очереди, но часто случалось, что не хватало пациентов и эти квоты распределяли по регионам. Тяжелых пациентов госпитализировали в тот же день. Не было такого, что туда нельзя было попасть. Это я говорю о центре им. Бакулева. Сейчас полтора-два месяца — и пациента прооперируют. Я так думаю.

— Что такое «дистония»?
— Синдром вегетативной дисфункции — состояние, когда происходит разбалансировка вегетативной нервной системы. Эта система представлена двумя антагонистами — симпатическая и парасимпатическая нервная система. К каждому органу у нас подходит 2 вида волокон — симпатика и парасимпатика. Симпатический сосуд его сжимает, парасимпатический разжимает. В норме, когда у нас это в тонусе. Они компенсируют друг друга. Когда происходит разбалансировка, начинаются ужасы. Букет симптомов может быть абсолютно разный: потеют руки, не хватает воздуха, чуть ли не потеря сознания, панические атаки. Вегетативная дисфункция. Радует, что от нее никто не умирал. Не радует, что достаточно сложно с ней бороться, так как мы до конца не знаем, как запускаются все эти вегетативные нарушения. Чтобы сбалансировать вегетатику, обычно назначают вегетотропные препараты. С этим состоянием можно бороться достаточно успешно до определенного уровня компенсирования. Иногда удается полностью восстановить нарушения.

— Каким образом?
— Есть целый комплекс мероприятий: физическая активность, физиопроцедуры, медикаментозная коррекция, иногда психотерапевтическая коррекция. Очень много клиентов приходит с такими проблемами. У нас есть уникальный наш отечественный аппарат — кардиоритмограф. Он позволяет визуализировать, есть ли у человека вегетативные нарушения или нет. Мы таких пациентов диагностируем, и наши кардиологи вместе с неврологами комплексно занимаются их лечением.

— Бывает ли такое, что дистония проходит сама по себе?
— Бывает. Однако зависит от многих факторов: по какому типу, какой гормональный фон, гормональный статус, особенно характерно для девушек. Бывает, что до родов была здоровая, после родов началось — поменялся гормональный статус. Либо наоборот. Мы часто отправляем к эндокринологам, гинекологам. Бывает, что у девушки перед менструацией, помимо болезненных ощущений, начинаются резкие вегетативные дисфункции — тахикардия, потливость, так как гормональный фон меняется.

— То есть с вегетатикой связано все?
— Да. С дистонией бороться можно, главное — не пропустить ишемическую болезнь, хроническую сердечную недостаточность. Мы смотрим: если пришла молодая девушка, это одно, а если взрослая женщина, у которой наступила менопауза, то другое. У женщин риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний до менопаузы в 20 раз ниже, чем у мужчин. Если менопауза наступает примерно к 50 годам, то к 60 годам они догоняют мужчин. Чтобы отмести тяжелые заболевания, мы делаем кардиографию, другие исследования и диагностируем положение вегетативной регуляции.

— Гипертония... Я слышала, что препараты для нормализации давления выписывают на длительный срок, это правда?
— Как правило, пожизненно. В Интернете появляются разные статьи, что гипертонию вообще не надо лечить, это защитный механизм организма. Гипертонию надо лечить с умом! Есть европейские рекомендации. Один европейский кардиолог, выступая на конгрессе, сказал, что неважно, сколько пациенту лет и какое у него давление, даже если больше 200, вы должны понизить до 140/90. Я считаю, это тоже неправильно. Например, пожилой женщине, бабушке давление помогает жить. Если мы будем исследовать ее, то мы можем на ее артериях найти какую-нибудь бляшку, которая процентов на 80 ее покрывает. Если мы ей снизим давление, то бабушка от ишемического инсульта умрет в первый же день. Гипертоническая болезнь делится на две большие группы. Первая — симптоматическая гипертензия. Она обусловлена какими-либо причинами. Например, опухоль надпочечника — это доброкачественная опухоль, но тяжело протекает. Она продуцирует гормон «норадреналин», происходит выплеск гормонов, и у человека, у которого нормальное давление 120/80, сразу верхнее может подняться до 250. Вырежем опухоль — восстановится. Вторая — эссенциальная гипертензия. Эссенциальная, значит ни с чем не связанная. Я считаю, это не совсем так. Она как раз связана с регуляцией сосудистого тонуса, с той же вегетатикой. И лекарственную терапию пациент должен получать пожизненно, с какой-то коррекцией этой терапии. Если пациент ее не получает, то давление прыгает. Почему мы взяли цифру 140/90? Проводились западные исследования. Считается, что выше этого давления происходят разрушения эндотелия: он разрывается, получается трещина, фиксируется холестерин. Поэтому 140/90 — это максимум. Больше нельзя: даже 141 или 91 — уже первая степень гипертензии.

«Все знают, что холестерин надо контролировать. И многие люди действительно пытаются контролировать свой холестерин, принимая статины самостоятельно, без консультации с врачом. Такая самостоятельная и бесконтрольная терапия может привести к крайне негативным последствиям для здоровья пациента.»

— Насколько гипотония страшна?
— Гипотония не страшна. Она в разы менее страшна, чем гипертония. Если человек с врожденной гипотонией или, например, с давлением 50/20 чувствует себя нормально, то это отлично. При длительной гипотензии снижается нагрузка на сосуды, артерии и на сердце. Другое дело, когда гипотензия появляется на фоне чего-то.

— Какими качествами, на ваш взгляд, должен обладать хирург? 
— Хирург не должен быть паникером. Ничего такого волшебного в хирургах нет — обычные люди (улыбается). У него должна быть холодная, трезвая голова. Особенно это касается неотложных, ургентных ситуаций. Мне по натуре очень нравится ургентная хирургия.

— А как вы относитесь к размещению камер в операционных, смутило бы?
— Наверное, определенный дискомфорт возник бы. Хотя... С одной стороны, может, это и правильно. С другой стороны, это неэтично.

— А помните свою первую операцию?
— Помню (улыбается). Это было в Симферополе на скорой помощи. Привезли парня, ему очень сильно порезали руку, кость торчала. В больнице 4 операционные, 8 дежурных хирургов, в день — до 20 операций происходило. Насколько мог, все зашил. Я потом этого парня видел, рука работала. Может быть, неидеально в плане визуальной косметики, но главное — человек жив.

Фотографии из архива Центра