26 мая 2015, 11:08 X 28263 K 0

При диагнозе «рак» у многих опускаются руки. Но медицинская наука развивается, специалисты совершенствуют методы лечения и достигают значительных результатов. Сергей Владимирович Усычкин, врач-радиотерапевт с 7-летним стажем работы, член Европейского общества радиационных онкологов (ESTRO), Европейского общества медицинских онкологов (ESMO), Международного общества нейроонкологии (SNO) в своем интервью МЕД-инфо рассказывает, каких успехов в лечении рака добились специалисты клиники ОАО «Медицина».

— Сергей Владимирович, насколько хорошо оснащена клиника? Расскажите о новинках и удобстве для пациентов.
— В настоящее время в клинике в отделении лучевой терапии установлены 2 линейных ускорителя фирмы Varian. На сегодняшний день это последние модели подобного оборудования в линейке этого производителя. Месяц назад 2-й ускоритель получил обновление до самой последней версии, которая на сегодняшний день доступна только в клинике ОАО «Медицина». Более в России никто не располагает этой версией оборудования. Усовершенствование заключалось в первую очередь в обновлении «мозга», программного обеспечения и установке так называемого 6D-стола. Предыдущее оборудование имело 4D-стол с пространственным смещением вверх-вниз, вправо-влево и ротацией. А сейчас добавлены новые степени коррекции — кивок и вращение, что позволяет при прицельном облучении более точно корректировать возникающие погрешности, облучать опухоли с минимальным воздействием на здоровые ткани. Это совершенно новые возможности, которые открылись перед нами.

— Какие специалисты работают в отделении?
— У нас работают 2 радиотерапевта: я и Захаров Станислав Николаевич. Мы оба учились за границей. До «Медицины» я работал 2 года в Испании, прошел обучение по магистерской программе в испанской университетской клинике. Станислав Николаевич длительное время стажировался в Израиле. Клиническим куратором нашего отделения в клинике «Медицина» является профессор Цви Фукс. 20 лет он был заведующим отделением радиотерапии в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center в Нью-Йорке. Это очень серьезное учреждение. И сейчас профессор возглавляет там лабораторию и является директором центра Шамполимо в Португалии — новым европейским центром, который становится все более и более известным в наших кругах. Его философия перенесена в наше отделение. Мы ездим туда каждый год на 1-2 недели для стажировок, развиваем концепции, заложенные профессором Фуксом. Можно сказать, что у нас создан консорциум отделений с европейским центром лучевой терапии в Шамполимо.

— Что включает в себя эта философия?
— Во-первых, это прицельное облучение опухолей, широкое применение методик гипофракционной лучевой терапии, то есть сокращение числа сеансов лучевой терапии с обычных 25-30 до 1-5. Это наиболее эффективная методика лечения для тех опухолей, которые могут быть технически пролечены за 1 сеанс. Но применять эту методику не всегда возможно, к сожалению. Все зависит от локализации опухоли, от ее размера. Но безусловное преимущество этого метода в том, что он вне зависимости от гистологического типа опухоли позволяет достигнуть очень высоких показателей локального контроля, в отличие от обычной фракционной лучевой терапии за 25-30 сеансов. Для гипофракционного облучения нет нечувствительных или малочувствительных областей: любые опухоли, любые структуры, включая даже меланомы, излечиваются. Вопрос только в объеме, локализации и в общей ситуации состояния пациента в целом, стадии заболевания и так далее.

 

«Для гипофракционного облучения нет нечувствительных или малочувствительных областей: любые опухоли, любые структуры, включая даже меланомы, излечиваются».

— Кому показан такой вариант терапии?
— Это очень сложный вопрос. Примерно ответить на него можно так. Например, диагностирован рак предстательной железы. Методика крупнофракционной дистанционной лучевой терапии за 5 сеансов показана как раз тогда, когда опухолевый процесс локализован в предстательной железе, не вышел за ее пределы. 2-й пример — рак легкого. Если стадия начальная, 1-я или 2-я, и опухоль небольшого размера, находится далеко от крупных сосудов, крупных бронхов, от грудной стенки (то есть технически располагается в достаточно безопасном от критических структур месте), можно тоже облучить за 1 сеанс. Применим такой подход и к очагам в печени, например. С одной стороны, это должна быть начальная стадия опухоли, с другой — ограниченное число очагов заболевания. В таком случае их тоже можно облучать с помощью этой технологии. Вопрос в клинической целесообразности. То есть если количество очагов ограничено (называется олигометастазы, когда их не более 5-10), то это имеет смысл. Их можно убрать, как и при первичной стадии. А можно одновременно. Так бывает в ситуациях, когда у пациента рак предстательной железы и небольшое количество отдаленных очагов. Формально это 4-я стадия. Классический метод лечения здесь только гормонотерапия. Мы же, используя новую философию лечения, облучаем прицельно все очаги до радикальной дозы, иногда даже заменяя гормонотерапию, потому что она тоже имеет побочные эффекты, и для некоторых пациентов можно отдалить ее начало.

— Проводились исследования, насколько эффективна эта технология?
— Методика не является экспериментальной, то есть мы здесь не проводим клинические исследования. Мы ее внедрили, как только она была одобрена профессиональным сообществом. В 2013 году в Америке Ассоциация лучевых терапевтов выпустила документ, доступный в Интернете, что методика лучевой терапии рака предстательной железы за 5 сеансов является уже достаточно зрелой с точки зрения клинических результатов и может применять вне рамок клинических исследований. В российских стандартах пока ее нет, но в мировые она уже входит. Есть еще так называемые стандарты NCCN (National Comprehensive Cancer Network) в США. Это рекомендации по лечению онкологических заболеваний всех локализаций, в том числе и предстательной железы, они тоже доступны в Интернете. И с 2014 года методика рекомендована в США в тех клиниках, которые технически могут ее осуществлять. Это специфическая методика, у нее высокие технологические требования, она совершенно отличается по своей реализации от обычной фракционной лучевой терапии, поэтому требует соблюдения специальных технологических условий, в том числе наличие такого высококлассного оборудования, как Varian.

— Вас дополнительно обучали работе на этом оборудовании?
— Безусловно. Еще до работы в клинике «Медицина» мы прошли полный курс, есть соответствующие сертификаты. Все физики проходили обучение, это даже входит в стоимость оборудования. Обучение было в Швейцарии, курсы инженеров в Америке: 2 месяца учились на заводе Varian, где делают эти ускорители. У нас есть собственный прошедший обучение инженер, постоянно работающий в отделении, он очень хорошо знает машину и при малейших отклонениях оперативно реагирует. И специалисты фирмы-производителя приезжают. У нас есть такое достижение, скрытое: за 2 года работы ни у одного пациента, который бы получал фракционную лучевую терапию на протяжении 5-6 недель, не было вынужденного перерыва из-за простоя оборудования. Из опыта работы в других клиниках в России могу сказать, что это происходит у 80% пациентов.

— Какие пациенты к вам приходят?
— В основном, конечно, пожилые пациенты, старше 50-60 лет. Мы лечим всех взрослых людей, любые локализации. Мы не лечим детей, потому что это специализированная отдельная область лучевой терапии и онкологии вообще. В Москве есть хорошо оснащенные центры, например Федеральный центр Дмитрия Рогачева.

«Мы же, используя новую философию лечения, облучаем прицельно все очаги до радикальной дозы, иногда даже заменяя гормонотерапию, потому что она тоже имеет побочные эффекты, и для некоторых пациентов можно отдалить ее начало».

— Как вы считаете, каковы перспективы развития этого направления в клинике?
— Адаптация международных протоколов. Конкретный пример — внедрение этой методики, которое прошло в 2014 году. Мы ее совершенствуем, появляется апгрейд. То есть основное направление — техническое совершенствование.

— А в мире?
— Появляется новое оборудование, новые концепции. Протонно-лучевая терапия становится более доступной, если судить по новостям, более доступны аппараты, которые стоят разумные деньги. Появляются более компактные протонные ускорители, ускорители, совмещенные с МРТ. Идет технологическое совершенствование.

— Как себя чувствует пациент после сеанса лучевой терапии?
— Например, после облучения предстательной железы пациент чувствует себя хорошо, никаких побочных эффектов не наблюдается. Мы отслеживаем пациентов очень тщательно, при приеме используем специальные анкеты, которые позволяют оценить качество жизни и симптомы. Ни у кого из пролеченных нами больных осложнений не было.

— Есть ограничения, что можно и нельзя делать до и после терапии?
— При обычной фракционной лучевой терапии молочной железы у пациенток возникает лучевой дерматит, что естественно и стандартно. Он проходит в течение 2-3 недель после окончания лечения. Мы рекомендуем не загорать на солнце в течение по крайней мере года или использовать крема с высоким SPF. При лечении ЖКТ нужно соблюдать определенную диету, исключить алкоголь.

— Лечение дорогостоящее?
— Мы проводим лечение с тем же качеством и эффективностью, что и клиники в Израиле, Германии. В некоторых областях мы даже более продвинуты, потому что лечение предстательной железы за 5 сеансов далеко не везде используется. Если сравнивать в целом, то стоимость наших услуг ниже по сравнению затратами на лечение за рубежом, так как они включают помимо самой стоимости лечения затраты на посредников, проживание, перелет, перевод медицинской документации и прочее. Таким образом лучевая терапия в нашей клинике доступнее аналогичного лечения в зарубежных медучреждениях.

— Уже были пациенты, проходившие лучевую терапию в 5 сеансов? Как вы можете оценить эффективность такого лечения?
— Чтобы сравнивать, нужно время. Чтобы оценить эффективность с точки зрения контроля опухоли при раке предстательной железы, требуется лет 5-7 минимум, потому что это заболевание медленно прогрессирующее, по самым благоприятным прогнозам. И у таких пациентов нужно отслеживать динамику уровня ПСА (простатического специфического антигена) в течение длительного времени (по публикациям, медиана достигается через 2 года).

Мы начали так лечить в 2014 году и в настоящее время мы отслеживаем результаты. По опубликованным данным, достигается более быстрое снижение уровня ПСА, потому что подводятся более высокие аблативные дозы, динамика ПСА значительно более благоприятная, чем при обычной фракционно-лучевой терапии, и меньше побочных эффектов.

— Соответственно, это дороже?
— У нас программа отличается буквально на 50 тысяч от фракционной программы. Фракционная программа — это 28 сеансов, то есть 5,5 недель, а здесь за 2 недели 5 сеансов. По деньгам отличие на самом деле небольшое. Стоимость выше не из-за того, что мы хотим продвигать эту методику лечения, а из-за дополнительных расходных материалов. А с точки зрения экономики, по затратам это выгоднее: пациент находится на линейном ускорителе меньше времени, что экономически целесообразнее. Во всяком случае, так в условиях Америки, Европы, а как в России — надо еще считать.

— Есть какой-то реабилитационный период после 5 сеансов?
— Никакой особенной реабилитации не требуется. Незначительный дискомфорт, связанный с установкой мочевых катетеров, проходит через 1-2 недели.

— Кому противопоказана такая методика?
— Противопоказания есть, но их не так много, решается все индивидуально. 1 из противопоказаний — это очень большой дефект тканей предстательной железы. 2-е — когда опухоль распространяется за пределы органа, прорастает, например, в мочевой пузырь, прямую кишку, стенки таза. Но это бывает очень редко. Такие условия — противопоказания, потому что после облучения может образоваться свищ. Есть пациенты, категорически отказывающиеся от эндоректальных баллонов, которые вводятся в прямую кишку, и от установки мочевого катетера. Зависит от желания пациента, его потребностей. Например, для пациента, который приехал из другого города, хочет быстрее пролечиться и вернуться домой, этот вариант будет великолепен. Одну неделю занимает подготовка, сканирование и расчет плана облучения, и следующая неделя с понедельника по пятницу — облучение. То есть максимум — 2 недели курс лечения, тогда как при обычном подходе — 6-7 недель.

— Сеансы ежедневные? Сколько длится один сеанс?
— Да. При методике лечения предстательной железы за 5 сеансов один сеанс длится примерно 40 минут. От входа до выхода. Большое количество времени уходит на то, чтобы пациент лег, на подготовку дополнительных приспособлений (эндоректальный баллон, мочевой катетер) и прицеливание. Несколько раз сканируем, проверяем, все ли на месте, фиксируем. Основное облучение длится очень быстро, 7-8 минут.

«Подразумевается, что онкологический диагноз — плохой диагноз. Это не так. При определенных локализациях прогноз совершенно другой».

— Пациента как-то особенно готовят к процедуре?
— Конечно. Предстательная железа должна быть иммобилизирована, зафиксирована в процессе лучевой терапии. Проблема заключается в том, что это очень подвижный орган, который двигается в зависимости от наполнения соседних органов — прямой кишки, мочевого пузыря, от перистальтики, даже от дыхания пациента. Наша методика как раз помогает превратить ее в неподвижную мишень. В этом — ноу-хау, новизна методики. Мы вводим эндоректальный баллон, раздуваемый воздухом в прямой кишке, он смещает предстательную железу к костям таза и фиксирует ее. С другой стороны одновременно вводится мочевой катетер, в котором установлены контрастные метки, которые видны на рентгеновских снимках. И при сеансе облучения мы все видим, что все стоит на своем месте.

— Наверняка часто приходится выступать в качестве психолога. Как удается успокоить пациента и удается ли?
— Иногда не удается. Убеждать надо в основном в целесообразности лечения, потому что многие напрямую задают вопрос, зачем это нужно. Подразумевается, что онкологический диагноз — плохой диагноз. Это не так. При определенных локализациях прогноз совершенно другой. Все ситуации индивидуальны. Даже при отдаленных метастазах при современных технологиях мы достигаем неплохих результатов. Одним пациентам продлеваем жизнь, а другим, по крайней мере, улучшаем качество жизни, избавляем от боли.

— Недавно нам в разделе «Консультации» написал мужчина, у которого рак предстательной железы, 4-я стадия. У него было две неудачных операции и ожирение. В этом случае, кроме гормонотерапии, есть какие-то варианты?
— Конечно. Лучевая терапия — это один из самых распространенных методов лечения рака предстательной железы на всех стадиях. 4-я стадия 4-й стадии рознь. Может быть 1 очаг, который легко убрать лучевой терапией. Это формально 4-я стадия. Есть 4-я стадия, когда 250 очагов. Тут, конечно, основное — это гормонотерапия, и даже химиотерапия. Все решается индивидуально. Но рак предстательной железы — одна из тех локализаций, которые для лучевой терапии самые благоприятные. Потому что он чувствителен как к гормонотерапии, так и к лучевой терапии, которая ее усиливает.

— Чаще всего люди, у которых обнаружен рак, сразу начинают паниковать, не знают, что делать, куда бежать. Что вы им посоветуете?
— Обратиться нужно к специалистам, конечно. В нашей клинике закреплен междисциплинарный подход: окончательное решение по тактике ведения пациента принимается только на онкологическом консилиуме. У нас есть онкологический амбулаторный центр, там есть несколько медицинских онкологов, которые постоянно ведут прием. Надо обратиться к врачам, которые могут подсказать методы решения проблемы. Паниковать не надо.

— Есть для вас страна, которая могла бы быть примером в плане медицины и лучевой терапии?
— Сложный вопрос. С точки зрения новизны технологий — все в Америке, конечно, потому что там большие деньги. С точки зрения стандартизации — Германия, потому что там все лечат по строго стандартизованным утвержденным протоколам и не выходят за них. В Израиле и Испании тоже хороший уровень лучевой терапии.

— В Испании нет дефицита кадров?
— Наверное, есть. В Европе вообще дефицит есть. Да и в России дефицит большой.

— Что вы думаете о российской медицине? Будущее за платной медициной?
— Я бы сказал так: будущее — за совершенствованием системы, которое позволяет понять, как расходуются финансы, направляемые на медицину. Например, совершенно непонятна ситуация, почему онкология не страхуется. В Испании большинство пациентов получают лечение по страховке. Стоимость лучевой терапии оплачивает страховая компания. В России пока это не распространено. Будущее за этим, за страховой медициной. Или другой пример: в 2013 году около 100 больных было пролечено за счет средств Департамента здравоохранения Москвы. Или система ОМС должна развиваться, но тогда суммы должны быть адекватными, потому что реальная стоимость отличается от той, которая предусмотрена системой ОМС.

— Как вы сами пришли в медицину? Что вас привело в лучевую терапию?
— В медицину привела меня бабушка, она была врачом-травматологом. Я пошел по ее стопам, так как был большой интерес. А в лучевую терапию попал случайно. Я хотел быть диагностом, но, когда пришел на кафедру, хотел уйти в ординатуру, предложили именно по лучевой терапии, я согласился.

— Химиотерапия или лучевая терапия... Все зависит от индивидуальных особенностей?
— Все определяется ситуацией пациента: когда ему показана химиотерапия, когда лучевая, когда комбинация (как при раке молочной железы, например). Эти терапии дополняют друг друга.

— Чем вы сейчас гордитесь, что уже удалось сделать?
— Удалось внедрить технологии, действительно совершенно новые для России и некоторые для мира. Крупнофракционная дистанционная лучевая терапия рака предстательной железы — очень интересная тема, многие ее разрабатывают. Мы не просто копируем, а тоже разрабатываем свои технические нюансы, которые нигде еще не используются, мы их совершенствуем. В российской клинике инновационные технологии действительно применяются. И это достижение.

Фото: Оксана Плисенкова/МЕД-инфо