03 декабря 2013, 15:21 X 5981 K 0

Рак легкого – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желез бронхиол и легочных альвеол. Отличительные черты рака легкого – многообразие клинических форм, склонность к раннему рецидиву, лимфогенному и гематогенному метастазированию.

Эпидемиология

Рак легкого - наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль и является наиболее распространенной причиной смерти от онкологической патологии. Согласно данным международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется около 1 миллиона новых случаев рака легких, и 60 % онкологических больных погибает в результате данного заболевания. ежегодно в России рак легкого диагностируют более  чем у 63 тыс. пациентов. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины.

Роль курения табака

Курение табака на сегодняшний день — основная причина возникновения рака легкого. По данным статистики, в развитых странах почти 90 % случаев смертельного рака легких вызваны курением. Среди курящих мужчин, пожизненный риск развития рака легких составляет 17,2 %, среди курящих женщин — 11,6 %. В сравнении – для некурящих тот риск значительно ниже: 1,3 % у мужчин и 1,4 % у женщин.

Женщины, которые курят и получают гормональную терапию, имеют гораздо более высокий риск смерти от рака легкого. В одном из наиболее крупных исследований, посвященных данному вопросу, было показано, что женщины, принимающие гормоны, имеют на 60 % выше вероятность смерти от рака легких, чем женщины, принимающие плацебо. Среди женщин, которые курили (бывшие и нынешние курильщицы), 3,4 % из них, кто принимал гормоны умерло от рака легких по сравнению с 2,3 % женщин, принимавших плацебо.

Классификация

Различают  центральный рак легкого,  возникающий  в  крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и суб- сегментарном) и периферический, исходящий из эпителия более мелких бронхов или  локализующийся в паренхиме легкого.

Клиническая картина

Первичный рак легкого может довольно долго протекать бессимптомно. Появление тех или иных четко очерченных жалоб в большинстве случаев связано с ростом опухоли и ее сдавлением окружающих органов и тканей. Это обстоятельство очень важно для понимания необходимости ежегодного диспансерного проведения. К сожалению, в настоящее время доля выявления рака легкого при  профилактических осмотрах крайне низка и составляет всего 16,8%.

Первичные или местные симптомы

При центральном раке  легкого в самом начале развития опухоли в бронхе у 80–90% больных рефлекторно возникает сухой, временами надсадный кашель.  Позднее, с нарастанием сужения просвета бронха, он сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной  мокроты.

Кровохарканье – достаточно поздний симптом, наблюдаемый у половины больных, проявляется в виде появления прожилок алой  крови в мокроте. Реже мокрота диффузно окрашена в розовый цвет. На поздних стадиях заболевания иногда мокрота приобретает вид малинового желе.

Одышка, наблюдается у 30–40% больных. ее выраженность как от размера пораженного  бронха при центральном раке, так и от размера периферической опухоли, т.е. степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.

Боли в грудной клетке бывают различной интенсивности и в большинстве случаев возникают на стороне поражения. Их появление может быть обусловлено локализацией опухоли в плащевой зоне  легкого, особенно при прорастании висцеральной плевры и грудной стенки, а  также наличием плеврального выпота или ателектазом, то есть спадением всего или части легкого.

Плеврит - явления сухого плеврита наблюдаются достаточно часто и являются еще одной причиной болей в грудной клетке.  Боли могут быть непостоянным, характерная особенность – усиление боли на вдохе. Шум трения плевры прослушивается чаще в подмышечной области.

Во многих случаях развивается экссудативный плеврит. Он отличается от плевритов другого происхождения тем, что протекает обычно при нормальной или субфебрильной температуре, не имеет тенденций к рассасыванию, после выкачивания быстро накапливается вновь и мало или совсем не смещает органов средостения в здоровую сторону. Особенно подозрителен геморрагический характер экссудата.

Рецидивирующие пневмонии– сдавление бронхов приводит к ухудшению вентиляции и кровотока, что создает благоприятные условия для роста и размножения бактерий. Это в свою очередь может приводить к появлению постоянно рецидивирующих пневмоний, характерными особенностями которых являются: относительная легкость течения, быстрое разрешение на фоне антибактериальной терапии и также быстрое повторное возникновение на фоне ее завершения.

Прогрессирование сужения бронха может приводить к присоединению абсцесса или гангрены, которые развиваются либо в области распадающейся опухоли, либо (чаще) в районе вторичных воспалительных изменений.

Таким образом, при раке легкого первичные, или местные, симптомы, связаны в основном с  появлением в просвете бронха опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боли в грудной клетке). Эти симптомы, как  правило, «ранние».

Выделяют также вторичные симптомы – развивающиеся в результат регионарного или отдаленного метастазирования опухоли, вовлечения в процесс соседних органов и развития воспалительных осложнений. Общие симптомы (слабость, утомляемость, похудание, снижение трудоспособности и т.д.)– возникают из-за воздействия на организм развивающейся опухоли и воспалительной интоксикации.

Необходимо отметить, что все вышеперечисленные симптомы и синдромы, выявляемые  при раке легкого, не являются характерными и специфичными для данного заболевания и нередко могут развиваться при неопухолевой легочной и общесоматической внелегочной патологии. Так, например, кровохарканье может наблюдаться при  туберкулезе легкого и декомпенсированной кардиальной патологии; одышка –  при хронических обструктивных заболеваниях  легких, боли в грудной клетке – при  воспалительных плевритах, радикулитах, межреберных невралгиях, кашель – при простудных, вирусных инфекциях,  туберкулезе и гнойных процессах в легких; симптомы общей интоксикации присущи большой группе  заболеваний.

Другие симптомы

Некоторые виды рака легкого являются гормонально активными и у 10%  пациентов можно выявить паранеопластические синдромы, связанные с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов,  эстрогенов, серотонин).

Помимо этого, рак легкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями.

Пальцы Гиппократа и гипертрофическая остеоартропатия

Также называемые «булововидные пальцы», «пальцы в виде часовых стекол» и гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера) – практически всегда являются относительно поздними проявлениями заболеваний легких. Булавовидные пальцы ассоциируются не только с раком легкого, но и другими заболеваниями, протекающими с гипоксемией, нагноительными заболеваниями легких.

Гипертрофическая остеоартропатия проявляется в виде периоститов длинных трубчатых костей. Наиболее часто вовлекаются дистальные отделы голеней и предплечья. Помимо вышеперечисленных признаков, данный симптом сопровождаться артритами лучезапястных, голеностопных, коленных суставов, отечностью кончика носа, гинекомастией.ащей кожей конца пальца (кутикулой).

Считается, что в основе механизма формирования данной патологии лежит поражение легочного капиллярного русла, в результате которого происходит нарушение отшнуровывания тромбоцитов от мегакариоцитов, что приводит к высвобождению больших количеств тромбоцитарного фактора роста и формированию периостальной реакции. Основной патофизиологический механизм формирования гипертрофической остеоартропатии - выключение части кровотока из легочной циркуляции, что приводит к увеличение концентрации больших тромбоцитов и факторов роста (тромбоцитарных, сосудистых, эндотелиальных), что в конечном итоге приводит к гиперплазии сосудов и активации фибробластов.

Периферический рак легкого

Периферический рак легкого долгое время протекает без клинических симптомов, и, как правило, его выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. Первые симптомы появляются лишь тогда, когда опухоль оказывает давление на  расположенные рядом структуры и органы или прорастает бронхи. Наиболее характерные симптомы периферического рака легкого – боли в грудной клетке и одышка. Прорастание бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем,  но эти  симптомы, в отличие от центрального рака, не считают ранними. Дальнейшая клиническая симптоматика не отличается от  таковой центрального рака легкого.

При периферическом раке  верхушки легкого возможно появление  синдрома Бернара–Хорнера (миоз, птоз,  энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением  опухоли через купол  плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки  нижних шейных  позвонков, а также  симпатические нервы.

В случае обнаружения увеличенных лимфатических узлов нижней трети шеи, надключичной, подмышечной групп  или иных плотноэластических образований в мягких тканях различных зон тела  необходимо выполнить их  пункцию с целью  получения тонкоигольного биоптата (аспирата) для морфологического исследования.
 

В статье использованы материалы из книги: Онкология. Национальное руководство. Под ред. В.И. Чиссова., М.И. Давыдова. «ГЭОТАР-Медиа», 2008