Болезнь Паркинсона: диагностика и фармакотерапия

Паркинсониз­мом заболе­вает при­мерно каж­дый сотый чело­век после 60 лет, у муж­чин он встре­ча­ется чаще, чем у жен­щин. О диагностике и лечении заболевания МЕД-инфо рас­ска­зы­вает Анна Валерьевна Никитина, к. м. н., науч­ный сотруд­ник отде­ле­ния нев­ро­ло­гии МКНЦ.

Болезнь Паркинсона (БП) — ней­ро­де­ге­не­ра­тив­ное заболе­ва­ние голов­ного мозга, кото­рое у боль­шин­ства паци­ен­тов про­грес­си­рует очень мед­ленно. У паци­ента с болез­нью Паркинсона посте­пенно пре­кра­ща­ется про­дук­ция дофа­мина в голов­ном мозге. С умень­ше­нием его выра­ботки паци­ент ста­но­вится менее подвиж­ным, его дви­же­ния ста­но­вятся ско­ван­ными, теряют плав­ность и гра­ци­озность. Болезнь Паркинсона сама по себе не явля­ется фаталь­ной, но ослож­не­ния, кото­рые воз­ни­кают в ходе заболе­ва­ния, доста­точно серьезны. Поскольку паркинсонизм неизлечим, цель врача — сохра­не­ние высо­кого уровня каче­ства жизни пациента.

У здо­ро­вого чело­века клетки голов­ного мозга (ней­роны) про­ду­ци­руют дофа­мин. Эти клетки скон­цен­три­ро­ваны в осо­бой обла­сти голов­ного мозга, кото­рая назы­ва­ется чер­ная суб­стан­ция. Дофамин — это хими­че­ское соеди­не­ние, кото­рое пере­дает инфор­ма­цию между чер­ной суб­стан­цией и дру­гими обла­стями голов­ного мозга для кон­троля дви­же­ний тела чело­века, он обес­пе­чи­вает плав­ность и ско­ор­ди­ни­ро­ван­ность дви­же­ний. Когда при­мерно 60–80% кле­ток, про­ду­ци­ру­ю­щих дофа­мин, поги­бает и его выра­ботка не про­ис­хо­дит в доста­точ­ном коли­че­стве, начи­нают появ­ляться пер­вые дви­га­тель­ные симп­томы БП. Этот про­цесс гибели кле­ток мозга и назы­ва­ется ней­ро­де­ге­не­рацией.

Основные кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния 

• Дрожание (тре­мор) рук и ног в покое. Движения боль­шого и ука­за­тель­ного паль­цев напо­ми­нают «ска­ты­ва­ние пилюль» или «счет монет». Дрожание в руке про­па­дает во время ее движения.
• Замедленность всех дви­же­ний — бра­ди­кинезия.
• Нарушение тон­ких дви­же­ний конеч­но­стей (при засте­ги­ва­нии пуго­виц, вде­ва­нии нитки в иголку).
• Скованность, непо­движ­ность или ригид­ность мышц в руках, ногах, туловище.
• Нарушение рав­но­ве­сия вплоть до паде­ний — посту­раль­ная неустой­чи­вость. Появляется на более позд­них ста­диях заболе­ваниях.

Первыми симп­то­мами БП обычно явля­ются дро­жа­ние, ско­ван­ность или нелов­кость в одной из конеч­но­стей, реже заболе­ва­ние пер­во­на­чально про­яв­ля­ется изме­не­нием походки или общей ско­ван­но­стью. Сначала симп­томы воз­ни­кают только на одной сто­роне тела, позже ста­но­вятся дву­хсто­ронними.

Также к симп­то­мам БП можно отнести:

• Мелкий почерк — мик­ро­графию.
• Отсутствие содру­же­ствен­ных дви­же­ний рук при ходьбе на пора­жен­ной стороне.
• Застывания при ходьбе.
• «Маскообраз­ное» лицо — гипомимию.
• Тихую, глухую речь — гипофонию.
• Снижение обоняния.
• Падения на спину — ретро­пульсию.
• Редкие мор­га­ния и сгла­тывания.

БП могут сопро­вож­дать депрес­сия, тре­вож­ность, гал­лю­ци­на­ции и пси­хозы, нару­ше­ния сна (яркие сно­ви­де­ния, сно­го­во­ре­ние и взмахи руками и ногами во сне), а также запоры, боле­вые син­дромы, нару­ше­ние моче­ис­пускания.

Диагностика

Диагноз болезни Паркинсона уста­нав­ли­ва­ется кли­ни­че­ски. Специальные методы иссле­до­ва­ния исполь­зу­ются в основ­ном для исклю­че­ния дру­гих заболе­ва­ний. Для этих болез­ней харак­терно более обшир­ное вовле­че­ние нерв­ной системы, поэтому кли­ни­че­ски они про­яв­ля­ются дру­гими симп­то­мами в соче­та­нии с пар­кин­со­низ­мом. Это, напри­мер, муль­ти­си­стем­ная атро­фия и про­грес­си­ру­ю­щий надъ­ядер­ный пара­ли­ч, сосу­ди­стый и лекар­ствен­ный пар­кин­со­низ­м. Также сле­дует про­во­дить диф­фе­рен­ци­аль­ный диа­гноз с эссен­ци­аль­ным тремором.

Лечение

Существует 3 спо­соба лече­ния БП: меди­ка­мен­тоз­ный, хирур­ги­че­ский и неме­ди­ка­мен­тозный.

Медикаментоз­ный спо­соб направ­лен на вос­пол­не­ние дефи­цита дофа­мина и вклю­ча­ет сле­ду­ю­щие группы пре­паратов:

• Леводопа. Препарат был раз­ра­бо­тан в конце 1960-х годов. Это пер­вый пре­па­рат, кото­рый ока­зался эффек­тив­ным в лече­нии БП. Он вса­сы­ва­ется в кровь из тон­кого кишеч­ника, далее, попа­дая в голов­ной мозг, пре­вра­ща­ется в дофа­мин. В насто­я­щее время это един­ствен­ное эффек­тив­ное сред­ство для лече­ния БП. Современные пре­па­раты содержат ком­би­на­цию левод­опы с инги­би­то­ром фер­мента ДОФА–декарбок­си­лазы, кото­рый бло­ки­рует мета­бо­лизм левод­опы в пери­фе­ри­че­ских тка­нях. В резуль­тате сни­жа­ется веро­ят­ность раз­ви­тия побоч­ных эффек­тов: тош­ноты, рвоты, потери аппе­тита, голо­во­кру­же­ния, сни­же­ния дав­ле­ния, дис­ки­не­зий (раз­ви­ва­ются при дол­го­сроч­ном при­еме левод­опы, навяз­чи­вые дви­же­ния в конеч­ностях).
• Агонисты дофа­ми­но­вых рецеп­то­ров (пири­бе­дил, пра­ми­пек­сол, ропи­ни­рол, роти­го­тин) имеют похо­жую на дофа­мин струк­туру, за счет чего спо­собны ком­пен­си­ро­вать дефи­цит дофа­мина, сти­му­ли­руя его рецеп­торы. Агонисты часто назна­чают пер­вым пре­па­ра­том на ран­них ста­диях болезни Паркинсона, однако они также могут быть исполь­зо­ваны на более позд­них ста­диях в соче­та­нии с лево­до­пой. Побочные эффекты: чрез­мер­ная днев­ная сон­ли­вость, зри­тель­ные гал­лю­ци­на­ции, отек лоды­жек, спу­тан­ность, редко дис­ки­не­зии, некон­тро­ли­ру­е­мый шопинг, игро­ма­ния, гипер­сек­су­аль­ность, пере­едание.
• Амантадины (аман­та­дина суль­фат, аман­та­дина хло­рид) бло­ки­руют обрат­ный захват дофа­мина и норад­ре­на­лина, но их основ­ной лечеб­ный эффект может быть свя­зан с бло­ки­ро­ва­нием глу­та­мат­ных рецепторов.
• Ингибиторы МАО-В (селе­ги­лин, раза­ги­лин) — бло­ки­руют рас­пад высво­бо­див­ше­гося в синапсы дофа­мина и тем самым уси­ли­вают и про­дле­вают его действие.
• Ингибиторы КОМТ (энта­ка­пон) подав­ляют рас­пад в орга­низме при­ня­той паци­ен­том левод­опы, удли­няя период ее дей­ствия. Эффективны для лече­ния болезни Паркинсона только в ком­би­на­ции с леводопой.
• Холинолитики (три­гек­си­фе­ни­дил) нор­ма­ли­зуют нару­шен­ное в глу­бин­ных струк­ту­рах мозга соот­но­ше­ние между ослаб­лен­ным дофа­ми­нер­ги­че­ским и уси­ле­нным холи­нер­ги­че­ским дей­ствием. Наиболее эффек­ти­вен у моло­дых паци­ен­тов с тремором.

Сочетание левод­опы, кар­би­допы, энта­ка­пона эффек­тивно у боль­ных на позд­ней ста­дией заболе­ва­ния, часто при­ме­ня­ется при мотор­ных флюк­туациях.

Хирургическое лече­ние. Показаниями к ней­ро­хи­рур­ги­че­скому лече­нию явля­ются неэф­фек­тив­ность лекар­ствен­ных средств и появ­ле­ние ослож­не­ний при их при­менении. Хирургическое лече­ние сегодня заклю­ча­ется в имплан­та­ции элек­тро­дов в под­кор­ко­вые струк­туры мозга: суб­та­ла­ми­че­ское ядро, внут­рен­ний сег­мент блед­ного шара, ядра тала­муса. После имплан­та­ции элек­тро­дов в веще­ство голов­ного мозга их концы про­во­дятся под кожей в область шеи, где при­со­еди­ня­ются к импульс­ному гене­ра­тору. Для управ­ле­ния пара­мет­рами сти­му­ля­ции исполь­зу­ется руч­ной пульт — про­грам­ма­тор. После про­ве­де­ния опе­ра­ции боль­шин­ство паци­ен­тов оста­ются на про­ти­во­пар­кин­со­ни­че­ской тера­пии, однако доза пре­па­ра­тов умень­шается.

Немедикамен­тоз­ная тера­пия вклю­чает в себя мас­саж, лечеб­ную гим­на­стику, физио­те­ра­пев­ти­че­ские про­цедуры.

Фотография в тексте: из личного архива А. В. Никитиной