Остеохондроз грудного отдела позвоночника

Описание

Этиология, патогенез Частота клинических случаев торакального остеохондроза определяется тем, что число дисков в этом отделе (12) вдвое превосходит число дисков и в шейном (6), и в поясничном отделах (5). К тому же спондилографические признаки остеохондроза встречаются в грудном отделе значительно чаще, чем в шейном и поясничном. Определенную роль играет меньшая подвижность грудных позвонков, а также особенности строения грудных дисков — небольшая толщина дисков. Физиологический кифоз грудного отдела обусловливает здесь концентрацию максимальной механической нагрузки на передние, а не на задние отделы дисков. Следствием этого является значительно большая вероятность развития в грудном отделе не задних, а передних грыж и остеофитов. Протрузии этих трех дисков составляют более половины всех случаев грудных дископатий. Симптомы Соответственно расположению протрузий в клинической картине выделяют три синдрома: При медиальной грыже — симметричный парапарез и парагиперестезия без радикулитных синдромов; При медиолатеральной грыже — асимметричный комплекс с преобладанием поражения на стороне выпяченного диска, сочетающийся с корешковыми болями. Изолированный корешковый синдром, обусловленный обычно латеральной грыжей. Первым симптомом заболевания является боль; реже заболевание начинается онемением или слабостью ног и еще реже — тазовыми нарушениями. В зависимости от локализации пораженного диска боли носят характер межреберной, абдоминальной или паховой невралгии, либо распространяются из торакоабдоминальной области в нижние конечности. Патогенетической основой осложнений грудных протрузий являются компрессионные радикуло — и миелопатии. Несомненное значение имеют и дисциркуляторные нарушения. Наличие в грудных корешках большого количества симпатических волокон не только обуславливает своеобразную вегетативную окраску торакальных радикулопатий, но и может явиться причиной развития висцеральных болей и дискинезий. Так, например, при протрузии верхних грудных дисков наблюдаются псевдоангинозные приступы. Особым вариантом болевого синдрома, связанного с торакальными протрузиями, является «трансверсальная» или «сагиттальная» боль в груди и верхних отделах живота. Вазомоторные нарушения нижних конечностей под влиянием длительного спазма на почве болевых импульсов — нередкое проявление грудного остеохондроза позвоночника. При возникновении острого болевого синдрома в течение нескольких дней больной должен сохранять постельный режим, чтобы уменьшить объем и выраженность движений в пораженной области. Больной должен занимать удобное расслабленное положение на спине. Часто больные самостоятельно выбирают позу со слегка поднятой спиной и немного согнутыми коленями. Главное требование, чтобы больной лежал на твердой поверхности в удобной для него позе. Холод или легкое сухое тепло могут облегчить боль, тогда как глубокое или сильное прогревание чаще ее усиливает. Лечение Является комплексным и включает как назначение лекарственных препаратов, так и использование методов немедикаментозной терапии, а также оперативное лечение. Основными направлениями терапии являются воздействие на болевой синдром, мышечнотонический компонент, улучшение микроциркуляции и трофики тканей. При постепенном расширении режима больным рекомендуют временное ограничение физической активности и избегание длительного нахождения в нефизиологичной позе, резких движений в позвоночнике (разгибания, вращения, наклоны), поднятия тяжестей. При наличии признаков нестабильности позвоночнодвигательного сегмента и тенденции к рецидивированию болей целесообразно ношение корсета в течение нескольких дней. Однако следует помнить, что длительное ношение корсета может приводить к ослаблению мышц. После полного купирования боли и устранения дискомфорта необходимо начинать специальные занятия ЛФК с научением больного правильным движениям без увеличения нагрузки на позвоночник, укрепления мышц спины и шеи. Как правило, позитивное влияние оказывают курс (7—10 процедур) квалифицированно проведенного массажа, плавание в теплой воде. Важным компонентом лечения является назначение анальгезирующих препаратов, которые необходимо принимать курсом, не дожидаясь усиления боли. Чаще всего используют анальгин, парацетамол, седалгин. В первые дни при острейшем болевом синдроме используют смеси, содержащие, наряду с аналгетиками, дегидратирующие (противоотечные), противовоспалительные, миорелаксирующие, седативные средства. Анальгин (1—2 мл 50% раствора) и анальгетики других групп — баралгин (5—10 мл), новокаин (от 20 до 100 мл 0,5% раствора) часто сочета¬ют с назначением гидрокортизона (20—40 мг), лазикса (20—40 мг), эуфиллина (10 мл 2,4% раствора), транквилизаторов (реланиум 1—2 мл), витамина В12 (до 2000 мкг на одно введение). Капельное введение этих смесей (в различных совместимых сочетаниях) можно проводить 2 раза в сутки. Применение новокаина возможно в различном разведении и его производные: тримекаин (0,5—0,25%), совкаин (0,5–10%); лидокаин (0,5; 1; 2%). К препаратам комбинированного действия относятся нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Чаще всего из этой группы используются следующие препараты: диклофенак (вольтарен; дикловит); ортофен; ибупрофен; индометацин; пироксикам; кетопрофен (артрозилен, кетонал); кеторолак (долак); лорноксикам (кседюкам). Эти препараты тормозят прогрессирование воспалительного процесса, оказывают выраженное противоревматическое, анальгезируюшее, жаропонижающее, антиагрегантное действие. Оптимальное сочетание высокой эффективности и безопасности характеризует использование мовалиса, все более широко применяющегося при лечении как остеартрозов и артритов, так и болевых синдромов вертеброгенного и мышечного генеза. В последнее время, при появлении инъекционной формы мелоксикама, рекомендуется использование так называемой «ступенчатой» терапии мовалисом: и остром периоде ежедневно в течение 3–6 дней, в зависимости от выраженности болевого синдрома, назначаются инъекции — в/м по 15 мг (1 ампула) в сутки, затем переходят на таблетированную форму препарата также по 15 мг 1 раз в день. Если выраженность болевого синдрома не уменьшается в течение 3—4 дней, лечение может быть усилено назначением хлоралгидрата (не более 2 г в клизме) или опиоидных синтетических анальгетиков, трамадол (трамал). Дозировка индивидуальна, в зависимости от интенсивности и характера болей. При длительном применении больших доз этого препарата возможно развитие лекарственной зависимости. При непереносимых болях прибегают к наркотическим препаратам (опий в свечах, леоран, фенадон, промедол). Часто применяются новокаиновые паравертебральные блокады. Воздействие на мышечнотонический компонент боли включает релаксацию, массаж и лечебную гимнастику, включающую упражнения на укрепление мышечного корсета или растяжение спазмированных мышц. Позитивное влияние оказывают блокады триггерных и болезненных точек несколькими мл раствора местного анестетики и/или кортикостероида. Используют также орошения болезненной зоны хлорэтилом с последующим растяжением мышц. При затяжной миофасциальной боли, обусловленной вторичными мышечнотоническими реакциями, назначают миорелаксанты, например сирдалуд (тизанидин). Вне обострения болевого синдрома для улучшения метаболизма суставных хрящей широко можно применять так называемые хондропротекторы. Акцент в лечении хронического болевого синдрома переносится на немедикаментозные методы воздействии (массаж, лечебная физкультура, плавание, рефлексотерапии, физиотерапия) и постепенное расширение двигательного режима. Целесообразно использование введения препаратов путем фонофореза. Оперативное вмешательство абсолютно показано при секвестрации межпозвоночного диска с формированием «инородного тела» внутри эпидурального пространства. Срочная консультация нейрохирурга с решением вопроса об операции необходима также в случаях острого сдавления корешков (в том числе, конского хвоста), сопровождающемся нарастанием пареза конечностей и тазовых нарушений. Другим показанием к хирургическому лечению является тяжелый инвалидизирующий болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению в течение нескольких месяцев.