Аппендицит

Описание

Аппендикс - червеобразный отросток слепой кишки, который расположен практически на границе между тонким и толстым кишечником. Червеобразный отросток имеется у многих грызунов, некоторых хищников, обезьян и, разумеется, у человека. Длина человеческого аппендикса в среднем составляет 5 - 15 см, диаметр - около 1 см. Предположительно, его основная задача состоит в том, чтобы защищать тонкий кишечник от бактерий, населяющих слепую кишку. Аппендицитом называют воспаление аппендикса. Это заболевание встречается чрезвычайно часто и требует проведения экстренной хирургической операции. Аппендицит может случиться у каждого человека, независимо от возраста. Симптомы. Клинические проявления острого аппендицита зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста больных, характера присоединившихся осложнений. Начальный симптом заболевания - внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. Через А-6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Изменение локализации болей с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное появление соматических болей, обусловленных раздражением висцеральной брюшины (т. е. воспаление захватило все слои стенки отростка). Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении - почти в правом подреберье, при ретроцекальном положении- на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении - над лобком. Тошнота - частый симптом острого аппендицита, иногда, особенно в начале заболевания, возможна рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. При расположении отростка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу. Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым напетом. Вольной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки при дыхании. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга, Раздольского, Воскресенского). Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет, вся симптоматика обусловлена явлениями местного перитонита Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом Бартомье - Михельсона). При ретроцекальном расположении отростка может быть положительный симптом Образцова -усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверить очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку возможна перфорация отростка. Температура часто повышена до субфебрильных цифр. В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При пальцевом исследовании прямой кишки или влагалищном исследовании отмечается болезненность при пальпации правой стенки таза (особенно при тазовом положении отростка). Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого аппендицита. Диагноз острого аппендицита в типичных случаях несложен, однако атипичность расположения и особенности течения воспалительного процесса иногда чрезвычайно затрудняют диагностику заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с пиелитом, почечной коликой (см. Мочекаменная болезнь), острым аднекситом, внематочной беременностью, острым энтеритом, мезаденитом, дивертикулитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией, опоясывающим лишаем и др.Различают острый простой и деструктивный аппендицит. В последнем случае симптоматика острого аппендицита более выражена: сильнее боль, более четки симптомы раздражения брюшины, выше лейкоцитоз и температура. Однако полного соответствия клинической картины заболевания характеру выявляемых морфологических изменений в отростке все же не наблюдается. Течение острого аппендицита у детей, стариков и беременных имеет свои особенности. У детей недоразвитие большого сальника и гиперергическая реакция организма приводят к быстрому прогрессированию воспалительного процесса и развитию перитонита. Диагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии заболевания трудна: тошнота, многократная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе, в связи с чем нередко допускаются диагностические ошибки. У стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации. Отсюда превалирование деструктивных форм острого аппендицита и нередко - аппендикулярных инфильтратов. У беременных смещение купола слепой кишки и червеобразного отростка маткой приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение отростка за маткой - к снижению выраженности перитонеальных симптомов.

Лечение

Лечение оперативное. Операция показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка. При выраженных признаках перитонита целесообразно еще до операции ввести антибиотики (аминогликозиды) и метронидазол. У худощавых пациентов молодого возраста аппендэктомию, как правило, проводят под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина. При выраженном болевом синдроме у больных с неустойчивой психикой, детей, беременных, больных пожилого и старческого возраста следует отдать предпочтение общему обезболиванию.

Аппендицит острый

Описание

Аппендицит острый — это неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. — Острый аппендицит у детей — Острый аппендицит у стариков Симптомы Клинические проявления острого аппендицита зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста больных, характера присоединившихся осложнений. Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет, вся симптоматика обусловлена явлениями местного перитонита. Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом БартомьеМихельсона). При ретроцекальном расположении отростка может быть положительный симптом Образцова — усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверить очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку возможна перфорация отростка. Начальный симптом заболевания — внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. Через 3–6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Тошнота — частый симптом острого аппендицита, иногда, особенно в начале заболевания, возможна рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. При расположении отростка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу. Различают острый простой и деструктивный аппендицит. В последнем случае симптоматика острого аппендицита более выражена: сильнее боль, более четки симптомы раздражения брюшины, выше лейкоцитоз и температура. Однако полного соответствия клинической картины заболевания характеру выявляемых морфологических изменений в отростке все же не наблюдается. Диагноз Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым налетом. Больной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки при дыхании. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины (симптом ЩеткинаБлюмберга, Раздольского, Воскресенского). Температура часто повышена до субфебрильных цифр. В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При пальцевом исследовании прямой кишки или влагалищном исследовании отмечается болезненность при пальпации правой стенки таза (особенно при тазовом положении отростка). Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого аппендицита. Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении — почти в правом подреберье, при ретроцекальном положении — на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении — над лобком. В типичных случаях диагноз несложен, однако атипичность расположения и особенности течения воспалительного процесса иногда чрезвычайно затрудняют диагностику заболевания. Дифференциальный диагноз Проводят с пиелитом, почечной коликой (см. Мочекаменная болезнь), острым аднекситом, внематочной беременностью, острым энтеритом, мезаденитом, дивертикулитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией, опоясывающим лишаем и др. Лечение Оперативное. Операция показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка. При выраженных признаках перитонита целесообразно еще до операции ввести антибиотики (аминогликозиды) и метронидазол. У худощавых пациентов молодого возраста аппендэктомию, как правило, проводят под местной анестезией 0,25–0,5% раствором новокаина. При выраженном болевом синдроме у больных с неустойчивой психикой, детей, беременных, больных пожилого и старческого возраста следует отдать предпочтение общему обезболиванию. Изменение локализации болей с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное появление соматических болей, обусловленных раздражением висцеральной брюшины (т. е. воспаление захватило все слои стенки отростка). Острый аппендицит у детей Патогенез У детей недоразвитие большого сальника и гиперергическая реакция организма приводят к быстрому прогрессированию воспалительного процесса и развитию перитонита. Диагноз Диагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии заболевания трудна: тошнота, многократная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе, в связи с чем нередко допускаются диагностические ошибки. Острый аппендицит у стариков Патогенез У стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации. Отсюда превалирование деструктивных форм острого аппендицита и нередко — аппендикулярных инфильтратов. См. также Аппендицит при беременности

Аппендицит при беременности

Описание

Аппендицит при беременности  — это Осложнение беременности острым аппендицитом. Является одной из сложных акушерских и хирургических проблем. Ежегодно в России у женщин производят около миллиона аппендэктомий, причем в 3–5% — у беременных. Летальность беременных от аппендицита выше, чем у небеременных женщин. Чем больше срок беременности, тем выше летальность, что связано с трудностью диагностики, длительным наблюдением и несвоевременной операцией. Этиология, патогенез Физиологические особенности червеобразного отростка такие как интенсивное кровообращение, активный лимфоидный аппарат, многочисленные функции, анатомотопографические вариации и др., способствуют частому возникновению воспаления в нем. В этиологии острого аппендицита ведущая роль принадлежит условнопатогенной аэробной и анаэробной флоре, вегетирующей в кишечнике. Особое место отводят бактероидам, анаэробным коккам и кишечной палочке. Внезапное проявление патогенных свойств микроорганизмов можно объяснить избыточной пролиферацией бактерий при нарушении эвакуации и застоем содержимого в отростке вследствие снижения его моторной функции. Во время беременности отмечается ослабление автоматической регуляции моторной функции кишечника вследствие повышения порога чувствительности специфических хеморецепторов к биологически активным веществам. С первых недель беременности кишечник становится толерантным к химическим раздражителям — простагландинам. ацетилхолину, серотонину и др. Кроме того, при беременности гипотоническое состояние гладкой мускулатуры желудочнокишечного тракта поддерживается повышенной секрецией прогестерона. Снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, патологические перегибы аппендикса, возникающие вследствие изменения при беременности его обычного расположения, сдавление кишечника увеличенной маткой приводят к задержке опорожнения червеобразного отростка, застою содержимого, нарушению кровообращения во внутристеночных сосудах, размножению бактерий, проникновению их в стенку аппендикса и развитию воспаления. С ростом матки при беременности изменяется топографоанатомические соотношения внутренних органов в брюшной полости. В I первой половине беременности слепая кишка находится на своем обычном месте, а начиная со второй половины беременности она поднимается вверх и в 24—28 недели находится над гребнем подвздошной кости. В связи с беременностью происходит смещение слепой кишки и отростка вверх и кнаружи. Диагноз Аппендицит является заболеванием, имеющим разнообразные и непостоянные клинические проявления. Диагноз ставится на основе комплексной оценки данных анамнеза, изучения и анализа объективных симптомов, в сочетание с лабораторными показателями и результатами инструментальных методов исследования в динамике. Дифференциальный диагноз Дифференцировать аппендицит у всех больных следует от различных заболеваний, в том числе кишечной или почечной колики, острого холецистита или панкреатита, острого гастрита, энтероколита, обострения язвенной болезни, перфорации двенадцатиперстной кишки, острого илеита, болезни Крона, острого дивертикулеза, кишечной непроходимости, ущемленной грыжи, пищевых интоксикаций, инфекционных заболеваний, гинекологических заболеваний (внематочная беременность, разрыв или перекрут яичника, сальпингоофорит и др.). Симптомы Во время беременности аппендицит зачастую имеет стертую, вариабельную клиническую картину. Чаще всего наблюдается боль в животе, боль в правой подвздошной области, диспепсические явления, тошнота, рвота, нарушения стула, диарея, задержка стула, дизурия, лихорадка, гипертермия, тахикардия до 100 ударов в минуту, напряжение мышц передней брюшной стенки. При беременности ситуация обостряется тем, что что боль в животе может быть связана с угрозой прерывания, пиелонефритом, преждевременной отслоением нормально расположенной плаценты, разрывом матки. Такие симптомы, как тошнота и рвота в I триместре может быть вызвана ранним токсикозом, а в поздние сроки эти симптомы в сочетании с болью в эпигастрии могут быть проявлением гестоза, что значительно затрудняет диагностику. Из диагностических исследований беременным с подозрением на аппендицит, необходимо производить УЗИ, использование которого повышает процент правильных диагнозов до 83%. Однако во время беременности, особенно во второй половине, могут возникать трудности визуализации червеобразного отростка, связанные с изменениями его топографоанатомического расположения и местонахождения. . В тех наблюдениях, когда на основании анализа данных и результатов неинвазивных методов исследования невозможно однозначно сформулировать диагноз приоритет в диагностике аппендицита у беременных принадлежит лапароскопии. Применение лапароскопии как оптимального метода диагностики атипичных и малосимптомных форм аппендицита возможно только в первой половине беременности и послеродовом периоде. Лечение При беременности проводится хирургическое лечение аппендицита — аппендэктомия. Проблема заключается в выборе оптимально хирургического доступа, который должен обеспечить возможность необходимых манипуляций, быть менее травматичным и технически простым. При беременности до 18 нед и в послеродовом периоде (после 5 сут) наиболее оптимальным методом аппендэктомии является оперативная лапароскопия, что позволяет уменьшить операционный стресс и снизить риск акушерских осложнений и прерывания беременности. Любая форма аппендицита, в том числе осложненная перитонитом не является показанием к прерыванию беременности. Принципами хирургической тактики должны быть максимальная активность в отношении перитонита и максимальный консерватизм в отношении беременности. В малые сроки беременности лечение перитонита необходимо проводить на фоне продолжающейся беременности. После аппендэктомии в больших сроках необходима терапия, направленная на сохранение беременности седативными, спазмолитическими, токолитическими и др. препаратами, а в случаях развития родовой деятельности роды проводятся через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется по абсолютным показаниям.

Хронический рецидивирующий аппендицит

Описание

Этиология Является исходом острого аппендицита, по поводу которого по разным причинам (быстрое стихание воспалительного процесса, формирование аппендикулярного инфильтрата) не была произведена аппендэктомия. Симптомы Больных беспокоит постоянная несильная боль в правой подвздошной области без иррадиации. При осмотре живот обычно мягкий, имеется локальная болезненность в правой подвздошной области без симптомов раздражения брюшины. Дифференциальный диагноз Проводят с заболеваниями женской половой сферы, желудочнокишечного тракта, мочевых путей иногда затруднителен. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, данных обследований, позволяющих исключить указанные заболевания. Лечение Оперативное.