Муковисцидоз

Описание

Муковисцидоз — это тяжелое наследственное заболевание, в основе которого лежит поражение экзокринных желез и повышенная вязкость секретов, что приводит к поражению легких, поджелудочной железы и кишечника, реже — печени и почек. В большинстве развитых стран включено в число наследственных болезней, подлежащих неонатальному скринингу. Этиология, патогенез Патогномоничным является значительное повышение концентрации хлора и натрия в поте больных. Сущность метаболического блока при муковисцидозе еще не установлена. Предполагают, что заболевание связано с нарушением синтеза гликопротеидов. В отделяемом слизистых желез появляются продукты взаимодействия гликопротеидов и кальция, повышающие вязкость секрета. Заболевание наследуется по аутосомнорецессивному типу. Модифицирующее действие могут оказывать как гены, продукты которых влияют на экспрессию, функцию и утилизацию белка СГТК, так и гены, продукты которых участвуют в процессах» задействованных в патогенезе клинических проявлений МВ. Не исключают влияние средовых факторов, например таких, как загрязнение окружающей среды, курение, а также экономическое состояние семьи. Симптомы При кишечной форме на первый план выступают признаки нарушенного всасывания (мальабсорбция). Характерны вздутие живота, обильный жирный стул с гнилостным запахом, боль в животе. Нарушения расщепления и всасывания пищи ведут к развитию гипотрофии. У части больных развивается билиарный цирроз печени, который, однако, не регистрируется при обычных биохимических обследованиях. У большинства больных в первом полугодии жизни появляются изменения со стороны органов дыхания. Характерен навязчивый коклюшеподобный кашель, рано появляются воспалительные и обструктивные изменения в легких. У детей грудного возраста развивается пневмония, отличающаяся тяжелым течением и склонностью к абсцедированию. У более старших детей наблюдаются затяжные бронхиты с выраженным бронхоспазмом. Типичным является развитие пневмосклероза с бронхозктазами (хроническая пневмония). В легких постоянно прослушиваются влажные мелко — и среднепузырчатые хрипы, у всех больных обнаруживается эмфизема. Абсолютное большинство мужчин страдают бесплодием изза двустороннего отсутствия семявыносящего протока, однако имеются сообщения и о фертильных мужчинах с данным заболеванием. Классификация Существует несколько клинических форм муковисцидоза: легочная, кишечная, смешанная (легочнокишечная) и мекониальный илеус у новорожденных. Кроме того, известны абортивные и стертые формы болезни. Диагноз При бактериологическом исследовании мокроты обнаруживаются патогенный стафилококк, ассоциации стафилококка с гемолитическим стрептококком и синегнойной палочкой. Рентгенологическое исследование выявляет эмфизему, резко усиленный и деформированный легочный рисунок, при обострениях болезни обнаруживаются инфильтративные, очаговые и полостные тени. При бронхографии находят деформацию и расширение бронхов в зоне ограниченного пневмосклероза и распространенные бронхиальные деформации. Для подтверждения диагноза используют определение концентрации хлоридов в поте биохимическим методом, позволяющим количественно определить концентрацию хлора и натрия в потовой жидкости. У большинства здоровых детей концентрации натрия я хлора в поте не превышают 40 ммоль/л, а нередко не достигают и 20 ммоль/л. В случае пограничных значений (40–60 ммоль/л) требуется повторное проведение потовой пробы. Диагностическими считаются значения, превышающие 60 ммоль/л, хотя у большинства детей, больных МВ, концентрация хлора оказывается выше 80 ммоль/л. Для выявления сниженной протеолитической активности кала применяют рентгенопленочный тест (переваривание суспензией кала желатины рентгеновской пленки). При копрологическом анализе выявляется стеаторея. В последние годы для целей массового обследования новорожденных применяют мекониальный тест на альбумин, содержание которого определяют с помощью цветной реакции или (лучше) иммунохимическим методом. Дети, у которых содержание альбумина в меконии превышает 20 мг/г сухой массы, считаются подозрительными по муковисцидозу и подлежат специальному обследованию (потовая проба) и диспансерному наблюдению. Патогномоничным морфологическим признаком болезни является кистозный фиброз поджелудочной железы. При проведении теста велика вероятность получения ложноположительных результатов, поэтому потовую пробу рекомендуется повторить. Ошибки обычно связаны с такими техническими погрешностями, как недостаточная очистка кожных покровов, неаккуратность при сборе пота, транспортировке и взвешивании фильтров, определении концентрации электролитов. Во избежание ошибок и как следствие — гипо — (до 30%) и гипердиагностик, потовую пробу необходимо проводить в медицинских центрах и лабораториях, в которых накоплен достаточный опыт регулярного проведения таких исследований (ие менее 3–4 анализов в неделю). В случае пограничных результатов потового теста потовую пробу следует повторить 2–3 раза. Кроме того, целесообразна ДНКдиагностика. При положительном результате потовой пробы, а также при обнаружении мутаций гена МВТР (при пограничном результате потовой пробы) ребенку ставится диагноз МВ. В сомнительных случаях могут помочь дополнительные методы обследования — анализ кала на панкреатическую эластазу 1, микроскопическое копрологическое исследование, компьютерная томография или рентгенография органов грудной клетки, посев мазка из зева на микрофлору. Дифференциальный диагноз Проводят с коклюшем, астматическим бронхитом, бронхоэктазией, целиакией, дисахаридазной недостаточностью. Учитывая наследственный характер муковисцидоза и отсутствие специфических его признаков, это заболевание необходимо исключить у каждого ребенка с хронической пневмонией или синдромом мальабсорбции. Дополнительным критерием является наличие в семье больных с хронической патологией легких, кишечника, циррозом печени. Лечение Существует множество подходов к лечению МВ, многие разрабатываются генетиками, но в настоящее время предпочтение отдается традиционной комплексной терапии включающей меры по предупреждению хронической колонизации инфекции, прежде всего Ps. aeruginosa, а также интенсивная антибактериальная терапия. Из противовоспалительных средств применяют кортикостероиды (системное и местное применение), а также макролиды. Терапия обструктивного синдрома при МВ включает применение бронхорасширяющих средств и муколитиков с обязательной кинезитерапией, а также противовоспалительные препараты, в том числе антибиотики, стероидные и нестероидные средства, макролиды и др. При синегнойной инфекции подтверждена эффективность цефтазидима в комбинации чаще с аминогликозидами. При развитии резистентности и/или его неэффективности хорошо зарекомендовали себя фторхинолоны (их целесообразно применять в комбинации с аминогликозидами и/или цефалоспоринами III и IV поколения, так как их использование в виде монотерапии быстро ведет к развитию резистентности), цефепим (максипим) — цефалоспориновый антибиотик IV поколения (также наиболее эффективный в комбинции), тикарциллин, тиментин, имипенем, меронем. Применяются также новых антибактериальные препараты ингяляционного введения, в частности тобрамицина и колимицина, имеющие положительный опыт применения. При комбинации кинезитерапии с бронхолитиками и муколитическими средствами, лидером является дорназа альфа (Пульмозим), которая обладает мощным муколитическим действием, а также противовоспалительными и противомикробными свойствами. Назначение высококалорийной диеты с нормальным содержанием жиров и обогащенной белками и с применением современных заместительных ферментов улучшает массоростовые показатели и состояние бронхолегочной системы пациентов. Всем новорожденным с МВ, имеющим клинические проявления кишечного синдрома или низкие показатели фекальной эластазы 1, показана заместительная терапия микросферическими панкреатическими ферментами под контролем копрограммы, частоты и характера стула, ежемесячной прибавки массы тела. Обязательным является назначение жирорастворимых витаминов. Прогноз Остается серьезным, летальность достигает 50%. Наиболее эффективными методами профилактики являются медикогенетическая консультация, а также раннее выявление болезни в периоде новорожденности, хотя в этом случае речь идет не о профилактике
болезни, но о предупреждении ее тяжелых осложнений. С течением времени и увеличением стажа болезни у 10—25% больных развивается цирроз печени, осложняющийся портальной гипертензией. У определенной части больных развивается легочносердечный синдром (хроническое легочное сердце). Радикальным методом лечения таких больных является пересадка печени, легких.

Муковисцидоз при беременности

Описание

Этиология, патогенез См. Муковисцидоз. Во время беременности дыхательная система женщины претерпевает значительные анатомические и функциональные изменения. Происходит: подъем диафрагмы до 4 см; снижение ОЕЛ, ФОЕ, СЮ; увеличение минутной вентиляции; снижение диффузионной способ ности легких на 15%; рост потребления кислорода; гиперсекреция и отек слизистой оболочки дыхательных путей имущественно в III триместре). Снижение легочных объемов у больных муковисцидозом, в сочетании с бронхиальной обструкцией, вызывает закрытие мелких дыхательных путей во время спокойного вдоха до достижения легочной системой точки равновесия, что приводит к формированию гипервентиляции и воздушных ловушек, затруднению отхождения мокроты. При этом высока вероятность развития мукостаза, обострения инфекционного процесса, развития артериальной гипоксемии. У мужчины, страдающих МВ, в 98% выявляется азооспермия изза обструкции семявыносящих протоков. В большинстве случаев репродуктивная функция женщин сохранена, но часто снижена изза изменения водного и электролитного состава цервикальной слизи в связи с большим количеством белка в цилиндрическом эпителии шейки матки. Возможно также бесплодие, вызванное ановуляцией, вторичной аменореей, вызванной истощением больных МВ. Для определения риска рождения ребенка, больного муковисцидозом, необходимо провести генетическое исследование будущего отца ребенка, так как в случае выявления у него мутации муковисцидоза, риск рождения больного ребенка составит 50%. Следует также сообщить пациентке, что даже если генетическое исследование не выявило мутации муковисцидоза, остается риск носительства отцом ребенка неизвестной мутации. В настоя щее время в России генетические лаборатории определяют до 77% всех мутантных хромосом в популяции. Если отец ребенка не является носителем мутации муковисцидоза, то ребенок будет облигатным носителем од ной из мутаций матери, фенотипически здоровым. Ранее, больным МВ предлагалась активная контрацепция, вплоть до стерилизации. Сегодня накоплен большой научный и клинический опыт, изменивший взгляд о влиянии беременности на течение МВ. ПО данным регистра больных МВ США и НИИ пульмонологии, медиана выживаемости в группе родивших женщин была достоверно выше, чем в группе нерожавших пациенток с МВ. При этом дегенерация респираторной функции после наступления беременности происходит быстрее, чем в группе контроля, имеет максимальное значение во время беременности, однако после родов, в результате активной терапии, происходит возврат до утраченного уровня. Недостаточность поджелудочной железы, приводящая к мальдигестии и мальабсорбции, является показанием к продолжению заместительной ной ферментной терапии у больных МВ, назначению в это время высококалорийной диеты. Увеличение массы тела у больных муковисцидозом во время беременности больше 4,5 кг является значимым фактором риска преждевременных родов и перинатальными смерти плода. Среди прочих факторов риска необходимо выделить снижение ОФВ больше 60% от должного, легочная гипертензия, инфицирование дыхательных путей. При наличии одного из этих факторов сохранение беременности опасно для жизни матери и плода. Лечение Во время беременности больным МВ необходимо продолжение интенсивного поддерживающего и профилактического лечения. Число обострений заболевания и госпитализаций в этот период увеличивается в 37% раз. Для лечения хронического инфицирования дыхательных путей необходимо продолжать таблетированную, внутривенную и ингаляционную антибактериальную терапию. Ингаляционная форма антибактериальной терапии приобретает особенное значение во время беременности, так как позволяет доставлять антибиотики в бронхиальное дерево, не повышая пороговой концентрации в крови. В настоящее время чаще всего применяют ингаляционный тобрамицин и колистин. Муколитичсская терапия должна быть продолжена. Применение муколитиков, таких как препараты амброксола и ацетилцистеина, следует ограничить в I триместре беременности. Местное (ингаляционное) применение муколитиков минимизирует системную адсорбцию этих препаратов и является предпочтительной формой муколитической терапии в это время. Лечение микросферическими ферментами с рНчувствительноЙ оболочкой следует проводить н течение всей беременности, максимально увеличить калорийность рациона питания беременных. Показаны занятия кинезитерапией во время беременности. Дыхательные упражнения не должны вызывать утомления или одышки, порядок их выполнения следует приспосабливать к индивидуальным особенностям женщины. В качестве динамических упражнений можно рекомендовать плавание, гимнастику, упражнения по укреплению мышц тазового дна. Роды следует вести через естественные родовые пути. Проведение кесарева сечения у больных МВ связано с высоким риском инфекционных осложнений, нарушения бронхиального дренажа и усиления бронхиальной обструкции. Терапевтическими показаниями для его проведения яатяются наличие спонтанного пневмоторакса в анамнезе, дыхательная недостаточность со снижением сатурации ниже 92%, показателей функции внешнего дыхания менее 50% от должных величины. Активное и последовательное применение новейших систем ведения больных МВ привело к значительному увеличентию продолжительности их жизни и улучшению ее качеств. Проблемы фертильности, беременности и ведения родов у женщин, больных МВ чрезвычайно актуальны.

Муковисцидоз, кистозный фиброз поджелудочной железы

Описание

МУКОВИСЦИДОЗ (кистозный фиброз поджелудочной железы).Клиническая картина. Существует несколько клинических форм муковисцидоза: легочная, кишечная, смешанная (легочно-кишечная; и мекониальный илеус у новорожденных. Кроме того, известны абортивные и стертые формы болезни. У большинства больных в первом полугодии жизни появляются изменения со стороны органов дыхания. Характерен навязчивый коклюшеподобный кашель, рано появляются воспалительные и обструктивные изменения в легких. У детей грудного возраста развивается пневмония, отличающаяся тяжелым течением и склонностью к абсцедированию. У более старших детей наблюдаются затяжные бронхиты с выраженным бронхоспазмом. Типичным является развитие пневмосклероза с бронхозктазами (хроническая пневмония). В легких постоянно прослушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, у всех больных обнаруживается эмфизема. При бактериологическом исследовании мокроты обнаруживаются патогенный стафилококк, ассоциации стафилококка с гемолитическим стрептококком и синегнойной палочкой. Рентгенологическое исследование выявляет эмфизему, резко усиленный и деформированный легочный рисунок, при обострениях болезни обнаруживаются инфильтративные, очаговые и полостные тени. При бронхографии находят деформацию и расширение бронхов в зоне ограниченного пневмосклероза и распространенные бронхиальные деформации.

Лечение

Лечение. Обострение пневмонии требует назначения антибиотиков - пентриксила 100 мг/(кг Ђ сут), гентамицина 2 мг/(кг Ђ сут), линкомицина 30-50 мг/(кг Ђ сут), цепорина 30-50 мг/(кг Ђ сут), вибрамицина 2 мг/(кг Ђ сут), эритромицина 50 мг/(кг Ђ сут). Оправданно назначение пенициллина 200 мг Кистозный фиброз с кишечными проявлениями - болезнь класса IV (Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ), входит в блок E70-E90 "Нарушения обмена веществ".