Атеросклероз

Описание

Атеросклероз — это наиболее распространенное хроническое заболевание артерий эластического (аорта, ее ветви) и мышечноэластического (артерии сердца, головного мозга и др.) типа, с формированием одиночных и множественных очагов липидных, главным образом холестериновых отложений — атероматозных бляшек — во внутренней оболочке артерий. Последующие разрастания во внутренней оболочке артерийней соединительной ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к медленно прогрессирующей деформации и сужению его просвета вплоть до полного запустевания (облитерации) артерии и тем самым вызывают хроническую, медленно нарастающую недостаточность кровоснабжения органа, питаемого через пораженную артерию. Кроме того, возможна острая закупорка (окклюзия) просвета артерии либо тромбом, либо содержимым распавшейся атероматозной бляшки, либо и тем и другим одновременно, что ведет к образованию очагов некроза (инфаркт) или гангрены в питаемом артерией органе (части тела). Атеросклероз встречается с наибольшей частотой у мужчин в возрасте 50–60 и у женщин старше 60 лет. Патогенез Сложен и не вполне расшифрован. Факторы риска развития атеросклероза: возраст, мужской пол, отягощенная наследственность, а также артериальная гипертензия, алиментарное ожирение, курение, различные виды гиперлипидемий, сахарный диабет, недостаточный уровень липопротеидов высокой плотности. К факторам риска относят также недостаточную физическую активность, избыточные эмоциональные перенапряжения и личностные особенности человека. Классификация Наиболее часто встречается: Атеросклероз аорты Атеросклероз брыжеечных артерий Атеросклероз почечных артерий Диагноз Клиническая картина всегда (за исключением атеросклероза аорты) определяется проявлениями и последствиями ишемии ткани или органа, зависящими как от степени сужения просвета магистральных артерий, так от развития коллатералей. Тяжелее всего поражается аорта, в особенности абдоминальный ее отдел. Наиболее доказательное проявление атеросклероза — трансмуральный инфаркт миокарда, стеноз какихлибо магистральных артерий и артерий сердца. Легко заподозрить атеросклероз у лиц, которые выглядят значительно старше своих лет; в случае отягощенной атеросклерозом и гипертонической болезнью наследственности. Лечение Лечение ставит своей целью предупредить прогрессирование процесса и стимулировать развитие путей окольного притока крови. Основные принципы лечения: Регулярная мышечная деятельность, соразмерная возрасту и физическим возможностям больного; дозировку упражнений, особенно при целенаправленной тренировке наиболее пораженного органа (артериального бассейна); Рациональное питание с преобладающей жиров растительного происхождения, обогащенное витаминами, исключающее прибавку массы тела. При избыточной массе тела — настойчивое ее снижение до оптимального уровня; Исключение всех факторов риска. Прогноз Неопределенный. Трудоспособность определяется функциональной сохранностью органов и систем, магистральные артерии которых поражены атеросклерозом.

Атеросклероз аорты

Описание

— Атеросклероз ветвей дуги аорты Этиология, патогенез См. Атеросклероз Диагноз Постепенно нарастающая, преимущественно систолическая, артериальная гипертензия, короткий систолический (не ромбовидный на ФКГ) шум и акцент II тона в пятой точке и над аортой; над ее бифуркацией и подвздошными артериями; признаки умеренной гипертрофии левого желудочка сердца на ЭКГ при отсутствии диастолической гипертензии в анамнезе; повышение скорости распространения пульсовой волны на тахоосциллограмме. Линейные кальцинаты в стенках дуги и брюшного отдела аорты на рентгенограммах (в боковой проекции) — наиболее доказательный, хотя и поздний диагностический признак. К осложнениям атеросклероза аорты, непосредственно угрожающим жизни больного, относится расслаивающая гематома аорты, проявляющаяся приступом продолжительной, мучительной боли в шейногрудной или в брюшной полости (чаще сзади), возможен коллапс, возникают симптомы острой кровопотери; характерно отсутствие на ЭКГ признаков инфаркта миокарда. Субинтимальная гематома стенки аорты нередко обтурирует устья ее ветвей, вызывая — в зависимости от локализации разрыва интимы — симптомы либо ишемического инсульта, либо асимметрию полноты пульса и уровня АД на руках, либо резкую артериальную гипертензию (нефрогенную), либо окклюзию подвздошных артерий. Другим, более частым осложнением атеросклероза является аневризма аорты, которая, как и расслаивающая ее гематома, чревата внезапным разрывом со смертельным кровотечением либо в грудную (чаще плевральную) полость, либо в забрюшинное пространство (изредка — в двенадцатиперстную кишку). Аневризма грудного отдела аорты нередко проявляется грубым систолическим шумом, дисфагией, охриплостью голоса (сдавление возвратного нерва с парезом голосовой складки гортани), пальпаторно ощутимым и синхронным пульсу подергиванием щитовидных хрящей вниз; распознается она при многоосевой рентгенографии. Аневризма брюшного отдела аорты (более частая локализация) распознается при глубокой пальпации, иногда рентгенологически; течение чаще малосимптомное. Стенозирующий атеросклероз брюшного отдела аорты, в особенности терминальной его части, может осложниться тромбозом области бифуркации с острым нарушением кровоснабжения нижних конечностей (синдром Лериша): острая боль, нарушение чувствительности и движения в обеих ногах, побледнение кожных покровов, возможно возникновение гангрены. Дифференциальный диагноз Атеросклероз аорты дифференцируют с неспецифическими и специфическими (сифилитический, бактериальный септический) аортитами. Больных с аневризмой аорты направляют в специализированные учреждения для обследования и решения вопроса о возможности реконструктивной хирургической операции. Лечение Хирургическое, менее эффективна и не всегда допустима тромболитическая терапия. Атеросклероз ветвей дуги аорты Симптомы Наблюдаются симптомы хронической (а при тромботической окклюзии — острой) недостаточности кровоснабжения головного мозга либо верхних конечностей. Лечение Возможна реконструктивная хирургическая операция.

Облитерирующий атеросклероз

Описание

— Аортоподвздошный тип атеросклеротической окклюзии — Периферический тип атеросклеротической окклюзии — Бедренноподколенный тип атеросклеротической окклюзии Этиология, патогенез Одна из основных причин нарушений периферического кровотока. Его развитию способствуют сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертензия, повышение массы тела, никотиновая интоксикация, пожилой и старческий возраст. К факторам риска относят полицитемию, хронические инфекции, психосоциальные стрессовые ситуации, лечение истрогенами. Поражение обычно универсально и касается сужения просвета артерий не только конечностей, но и головного мозга, сердца, почек. Классификация Основывается на степени тяжести недостаточности артериального кровотока конечности: I стадия клинически бессимптомна. Отмечается отсутствие пульса на сосудах конечности, при ангиографии — сужение или закупорка сосуда; II стадия — ишемическая боль при физической нагрузке в ягодичной области и икроножных мышцах (перемежающаяся хромота), на артериограмме — сужение бедренноподколенного или аортоподвздошного сегмента с достаточным развитием коллатералей; при на стадии боль возникает при ходьбе более 100 м, при 116 стадии — меньше 100 м; III стадия — боль в покое и по ночам нарастающей интенсивности, физическая нагрузка резко усиливает боль; IV стадия — значительная боль в покое, физическая нагрузка практически невозможна; выраженные трофические нарушения, некрозы на пальцах и стопе, развитие гангрены. Выделяют 3 основные локализации атеросклеротической окклюзии: тазовая, или аортоподвздошный тип; бедренная, или бедренноподколенный тип; периферическая — поражение сосудов голени. Клинические проявления зависят от уровня поражения и степени сужения сосуда, выраженности коллатерального кровотока. Аортоподвздошный тип атеросклеротической окклюзии Симптомы В зависимости от степени закупорки возникает перемежающаяся хромота с болью в области ягодиц и задней поверхности бедра, позднее — боль в покое и гангрена периферических отделов конечности. Обычны зябкость, повышенная чувствительность нижних конечностей к холоду; изменяется окраска кожных покровов ног; в начальных стадиях заболевания они бледные, в поздних — приобретают багровосинюшную окраску. Атрофия кожи с нарушением роста волос и ногтей, гиперкератозы. Пульсация на бедренной артерии отсутствует, нередко поражение двустороннее (синдром Лериша). На обзорной рентгенограмме определяются кальцинаты в стенке аорты и подвздошных сосудов. При ангиографии определяют локализацию, степень и протяженность поражения. Периферический тип атеросклеротической окклюзии Симптомы Боль и парестезии на стопе и пальцах, плохо поддающиеся лечению межпальцеаые микозы, длительное заживление ран после травм пальцев. Пульсация на бедренной и подколенной артериях сохраняется, но на артериях стопы отсутствует. В диагностике можно использовать реографию, ультразвуковую допплерофафию, ангиографию. Дифференциальный диагноз При всех типах локализации окклюзии необходимо проводить дифференциальный диагноз с корешковым синдромом спинного мозга, остеохондрозом, болезнью Рейно, диабетической ангиопатией и др. Лечение В начальной стадии консервативное: устранение неблагоприятных факторов (охлаждение, курение, употребление спиртного), спазмолитическая терапия (ношпа, галидор и др.), ганглиоблокаторы (дипрофен, диколин и др.), обезболивающие. Для улучшения метаболических процессов в тканях назначают витамины, компламин, солкосерил. Целесообразно назначение препаратов, нормализующих свертывание крови, снижающих агрегацию тромбоцитов (реополиглюкин, трентал, курантил, свежезамороженная плазма). Проводят физиотерапевтическое лечение, целесообразна гипербарическая оксигенация, санаторнокурортное лечение. Цель оперативного лечения — восстановление кровотока в пораженной конечности. Показания к операции зависят от стадии заболевания (они абсолютны при IIIIV стадиях и относительны при На стадии), технической возможности проведения операции (протяжение и локализация закупорки), степени выраженности сопутствующей патологии (перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, поражение почек и др.). Варианты вмешательств при артериальной окклюзии: при ограниченных стенозах можно использовать баллонную дилатацию, при протяженных поражениях — тромбинтимэктомию. При локализации стеноза артерии выше паховой связки применяют обходное шунтирование синтетическим трансплантатом, а при ниже расположенной обструкции артерии используют трансплантат из аутовены или гетерологичного материала. При генерализованном атеросклеротическом сужении сосуда показана поясничная симпатэктомия с удалением 4 ганглиев. Осложнения: кровотечения из области анастомоза после операции, ранний тромбоз оперированного сосуда или трансплантата, инфекция. Профилактика Заключается в тщательном соблюдении техники наложения сосудистого шва, обязательной ранней гепаринизации. Прогноз Лучший прогноз получен при непротяженных окклюзиях крупных артерий. Пятилетний контроль показывает хороший эффект оперативного лечения при аортоподвздошном типе в 90%, при бедренноподколенном — в 60%. Бедренноподколенный тип атеросклеротической окклюзии Бедренноподколенный тип атеросклеротической окклюзии — это закупорка или сужение поверхностной бедренной артерии протяженностью до приводящего канала (гунтерова канала). Симптомы Характер и интенсивность жалоб зависят от наличия поражения дистальных отделов артерии, степени сужения сосуда, коллатерального кровотока. Пульс на бедренной артерии определяется, но на подколенной и артериях стопы резко ослаблен или отсутствует. При сужении сосуда с резким нарушением гемодинамики в зоне окклюзии и тотчас ниже можно выслушать систолический шум. Необходимо ангиографическое исследование.

Атеросклероз брыжеечных артерий

Описание

Этиология, патогенез См. Атеросклероз Симптомы Проявляется двумя главными синдромами: брюшной жабой и тромбозом артериальных (часто и венозных) ветвей с инфарктом стенки кишки и брыжейки. Брюшная жаба — приступ коликоподобных болей в животе — возникает вскоре после еды, часто облегчается нитроглицерином, нередки рвоты и вздутие кишечника; голодание прекращает приступы брюшной жабы; диагноз затруднителен (редкость синдрома, отсутствие специфических признаков), высокоответствен в связи с опасностью несвоевременного распознавания острых абдоминальных болезней. Лечение Дробный прием пищи, нитроглицерин, папаверин 0,04–0,06 г. 3–4 раза в день перед едой, панкреатин (1–1,5 г) или панзинорм (1–2 таблетки) после еды.

Атеросклероз почечных артерий

Описание

Этиология, патогенез См. Атеросклероз Диагноз Проявляется клинически хронической ишемией почки (часто в виде реноваскулярной артериальной гипертензии) с исходом в артериосклеротический нефросклероз и хроническую почечную недостаточность. Окончательный диагноз устанавливается в специализированных нефрологических или ангиохирургических учреждениях. Лечение При невозможности хирургического лечения проводят гипотензивную терапию.

Атеросклероз сосудов головного мозга

Описание

Атеросклероз сосудов головного мозга — это заболевание, в основе которого лежит нарушение липоидного обмена, выражающееся в отложении липоидов во внутренней оболочке артерий (липоидоз) с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием атеросклеротических бляшек. Этиология, патогенез Основное значение имеет нарушение холестеринового обмена с развитием гиперхолестеринемии. Сложные нервногуморальные эндокринные факторы способствуют усиленному накоплению в крови холестерина, задержке его выведения из организма. В патогенезе имеет значение ряд способствующих развитию атеросклероза условий: избыточное введение холестерина, длительность холестеринемии, повышенное кровяное давление, гипертоническая болезнь, возрастные особенности и ряд других факторов. Атеросклероз мозговых артерий по своему значению стоит на втором месте после атеросклероза коронарных артерий. Наиболее страдают средняя и основная артерии. В них обнаруживается большое количество бляшек желтого и белого цвета, особенно в местах отхождения боковых ветвей. На разрезе сосуды часто зияют, в местах расположения склеротических бляшек просвет сосуда сужен. В мелких артериях вещества мозга атеросклеротические изменения встречаются редко и только в виде мелких липоидных пятен (липоидоз). Капилляры, как правило, не поражаются. Снижение циркуляции крови в результате сужения просвета сосудов и потери подвижности их стенок ведет к нарушению питания мозговой ткани. В веществе мозга, особенно в области базальных узлов, а также в коре мозга обнаруживаются тромбы в мелких сосудах, очаги некроза различной величины, мелкие кисты, глиозные рубцы, диффузная дистрофия нервных клеток, особенно коры больших полушарий. Симптомы Клиническая картина развивающейся хронической сосудистой мозговой недостаточности при атеросклерозе сосудов головного мозга проявляется постепенно. Первоначальными признаками служат: эмоциональная неустойчивость, раздражительность, рассеянность, склонность к депрессиям, ослабление внимания и снижение памяти. Отмечаются головные боли, головокружения (ложные и истинные), обморочные состояния, расстройство сна, снижение трудоспособности Диагноз При обследовании выявляются вялость реакции зрачков на свет, асимметрия сухожильных рефлексов, иногда патологические рефлексы. Во второй стадии — стадии выраженных склеротических изменений — более грубо нарушаются психические функции: больные становятся слабодушными, снижается интеллект, падает трудоспособность. В этой стадии часто наблюдаются повторные расстройства мозгового кровообращения преходящего характера. Микроинсульты проявляются обмороками, приступами слабости в конечностях, парестезиями в них, головокружениями, зрительными и речевыми нарушениями. Наглядно не обнаруживаются склероз сосудов и бледность сосков зрительного нерва. Третья стадия атеросклероза характеризуется обширными нарушениями мозгового кровообращения вследствие тромбозов и геморрагий с грубой очаговой неврологической симптоматикой. Лечение Важное значение имеет режим работы, сна и отдыха: устранение перегрузки в работе, исключение переутомлений, волнений, достаточный сон ночью и добавочный сон днем, физические тренировки, лечебная физкультура. Необходимо устранить вредные факторы, способствующие развитию атеросклероза (курение, алкоголь). Следует ограничить общую калорийность пищи для лиц, труд которых не связан с затратой большой мышечной энергии, 2700–2800 калориями, с количеством белка 90 г, жира 50–60 г и углеводов 350 г. При этом необходима замена части животных жиров растительными. В набор продуктов должны входить: мясо, рыба, творог, простокваша или кефир, умеренное количество сметаны, яичные белки, ежедневно, без ограничения, фрукты и овощи. Не рекомендуются продукты, богатые холестерином: икра, мозги, почки, печень, сливки, жирные кондитерские изделия, блины. Следует ввести один раз в неделю разгрузочные фруктовые, молочные, творожные дни (в молочных продуктах большое количество так называемых липотропных веществ — метионина, холина, лецитина). Систематически принимать аскорбиновую кислоту, препараты йода (йодистый калий, йодная настойка, сайодин, морская капуста). При повышении свертываемости крови и содержания протромбина профилактически назначать пелентан. Периодически применять сосудорасширяющие средства (диуретин, эуфиллин, дибазол, папаверин). Из гормональных препаратов рекомендуется тестостеронпропионат, улучшающий кровоснабжение и процессы обмена, особенно в сердечной мышце, и оказывающий благотворное влияние на липоидный обмен (повышается коэффициент лецитин — холестерин). Препарат назначается в виде внутримышечных инъекций 1°/о раствора в масле по 1 мл 1–2 раза в неделю; на курс 15–20 инъекций. Применяются и симптоматические средства: при бессоннице — люминал, амиталнатрий, нембутал: при головной боли — анальгин, пирамидон: при раздражительности — бромистые препараты. Из физиотерапевтических средств показана гидротерапия (углекислые, кислородные и радоновые ванны). Рекомендуется отдых в санаториях. Прогноз Атеросклероз является хроническим заболеванием с весьма длительным течением. При активном лечении в ранних стадиях часто наблюдается задержка его развития и улучшение состояния. Прогноз ухудшается при острых расстройствах кровообращения с обширными очагами поражения мозгового вещества.

Церебральный атеросклероз

Описание

Церебральный атеросклероз — это прогредиентное системное заболевание сосудов головного мозга, связанное с нарушениями нейрорегуляторных механизмов и эндокриннобиохимических процессов ухудшающих мозговое кровообращение, что обуславливает нарушение психических функций, повышенную истощаемость психических процессов. Патогенез Доминируют функциональные вазомоторные нарушения, функциональноорганические изменениям сосудов. На третьем этапе заболевания преобладают органические изменения сосудов, не редко с некротическими очагами в различных участках мозга вследствие повторных инсультов. В клинике отмечаются признаки органической недостаточности мозга различной степени выраженности. Тип течения, а в некоторой степени и форма проявления определяются в основном темпом развития атеросклеротической патологии. Классификация Выделяют два основных типа истощаемости: Гиперстенический тип – чередование быстрого темпа (особенно вначале) со снижением, затем вновь увеличение темпа. Кривая запоминания десяти слов, кривая времени отыскивания чисел на таблицах Шульте носят ломанный, зигзагообразный характер. В других методиках в основном правильные решения чередуются с ошибочными, которые больной исправляет при указании на них психолога. Гиперстенический тип истощаемости характерен для начальной стадии заболевания. Гипостенический тип – снижение темпа и качества выполнения задания с течением времени, а особенно к концу приема и при длительной интеллектуальной нагрузке. Гипостенический тип свидетельствует о прогредиентном течении. Отмечается нарушение речи в виде парафазий, персевераций, интерферирующего эффекта (наложение на основную деятельность побочноотвлекающей деятельности, затрудняющей реализацию цели). Симптомы При прогрессировании заболевания выявляются нарушения памяти: сначала затрудняется воспроизведение, затем удержание и следообразование. Особенно выражены трудности запоминания искусственных звукосочетаний. Менее нарушена ассоциативная память. Можно отметить инертность психической деятельности. Исследования мышления выявляют неравномерность уровня обобщения. На фоне доступности всех мыслительных операций отмечаются решения на основе выделения второстепенных признаков отличия и сходства. Это вызвано повышенной истощаемостью. При прогредиентности заболевания возможно появление так называемого атеросклеротического слабоумия: снижение уровня обобщения, выраженное снижение памяти, нарастание расстройств речи (амнестическая афазия, конфабуляции, фиксационная амнезия), снижение критичности мышления, особенно на фоне истощения. Диагноз Ставится на основании тщательного следования больного. Из лабораторных методов значение имеют определение в крови содержания холестерина, триглицеридов, лецитина, Влипопротеидов, сахара, насыщенность крови кислородом, а также прбтромбиновый индекс и коагулограмма. Зольшую роль играет РЭГ, дающая возможность определить состояние сосудов мозга и мозгового кровообращения. Лечение Должно проводиться комплексно и длительно, включать рациональные режимы труда и питания, набор лекарственных средств, действующих на патогенетические звенья атеросклеротического процесса, общесоматическую патологию и на имеющиеся психические нарушения. Из медикаментов применяются средства гипохолестеринемического и липотропного действия (цетамифен, диоспонин, холестирамин, линетол, липокаин, панкреатин, липоевая кислота, липамид, арахиден, аскорбиновая и никотиновая кислоты в больших дозах (1—1,5 г), тиамин, пиридоксин, кальция пангамат. Средства, уменьшающие воспалительные процессы в сосудах стугерон, пармидин и его аналоги — продектин, ангинин. Сосудорасширяющие и гипотензивные препараты — папаверин, тифен, апрофен, апрессин, диколин, изоприн, галидор, девинкан, никотиновая кислота (компламин, никошпан, нигексин, никоверин). Антикоагулянты: гепарин, пелентан, синкумар и др. Применяют также препараты, влияющие на состояние сердечнососудистой системы, мозговое кровообращение, общеукрепляющие, биостимулирующие, гормональные препараты, поливитамины, оксигенотерапия. На функции памяти оказывает натрия нуклеинат, медиаторы тормозных процессов ЦНС, дибазол, оротат калия. Они благотворно влияют на сердечнососудистую систему, увеличивают эффективность лекарственных средств. Выбор психотропных средств определяется психопатологической симптоматикой.