Инсульт

Описание

Инсульт (апоплексический удар) — очень опасное состояние, вызывающее кровоизлияние в головной мозг или закупорку тромбом мозгового сосуда. Причиной инсульта может быть гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга или их аневризма. Измененные при этих состояниях сосуды особенно чувствительны к физическому и умственному напряжению. К развитию инсульта могут привести также и эмоциональные факторы, особенно отрицательные. Перед инсультом у человека может быть головокружение, головная боль и приливы к голове, онемение в конечностях, нарушение речи, после чего — потеря сознания. Лицо больного становится багрово-красным, пульс напряжен и замедлен, дыхание глубокое, частое, нередко хрипящее, температура повышается, зрачки на свет не реагируют. Часто сразу выявляется паралич конечностей, асимметрия лица. При этом парализованная сторона всегда противоположна очагу поражения в мозге. Инсульт бывает двух типов: ишемический инсульт вызван прогрессированием атеросклероза, геморрагический инсульт - высоким артериальным давлением и микроаневризмами церебральных сосудов. На процесс образования микроаневризм влияют только возраст и уровень артериального давления, поэтому чем оно выше, тем выше риск геморрагического инсульта. У ишемического инсульта и инфаркта миокарда столь четкой связи с уровнем артериального давления нет.

Лечение

Лечение инсультов надо проводить в нескольких направлениях: базисное лечение, специфические методы лечения ишемического и геморрагического инсультов. Базисная терапия при инсультах включает: Регуляцию функции сердечно-сосудистой системы. В первую очередь необходимо осуществлять контроль артериального давления Цифры должны превышать на 15-20 мм.рт.ст привычные для больного. Для этого применяются бета блокаторы (анаприлин, атенолол), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), блокаторы кальциевых каналов (нефидипин, амлодипин), при артериальной гипотензии средства, оказывающие вазопрессорный эффект (допамин, альфа-адреномиметики) и объемозамещающая терапия (декстраны, одногруппная свежезамороженная плазма). Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости проведение ИВЛ). При развитии отека легкого пациентам назначают сердечные гликозиды (коргликон, строфантин). Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга. Применяют кортикостероиды (дексазон), осмотические диуретики (маннитол). Мероприятия по профилактике и лечению осложнений: пневмонии, пролежней, уроинфекции, ДВС-синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, контрактур и др. Лечение ишемического инсульта Основные принципы патогенетического лечения ишемических инсультах включают: восстановление кровотока в зоне поражения поддержание нормальной работы мозга и защиту его от структурных повреждений Для восстановления кровотока в зоне поражения применяются: медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа), антиагреганты (аспирин, дипиридамол, тиклид, пентоксифиллин), антикоагулянты (фраксипарин, гепарин, фенилин, варфарин), вазоактивные средства (винпоцетин, кавинтон, ницерголин, инстенон, эуфиллин, циннаризин), ангиопротекторы (пармидин, продектин, аскорутин, троксевазин, этамзилат, добезилат, вобензим), экстракорпоральные методы (гемосорбция, ультрагемофильтрация, лазерное облучение крови), гравитационные методы (плазмаферез). Также применяются хирургические методы: наложение экстраинтракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях. Для поддержания нормальной работы мозга применяются: антиоксиданты (эмоксипин, милдронат, витамин Е, аскорбиновая кислота), препараты преимущественно нейротрофического действия ((пирацетам, церебролизин, семакс, глицин, пикамилон), препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм (цитохром С, актовегин, рибоксин, аплегин). Лечение геморрагического инсульта Основным направлением при лечении геморрагического инсульта является уменьшение проницаемости сосудистой стенки и предупреждение разрушения сформировавшегося тромба. Для этого применяют ангиопротекторы (пармидин, продектин, аскорутин, троксевазин, этамзилат), вазоселективные блокаторы кальциевых каналов (нимодипин), вазоактивные препараты (винпоцетин, кавинтон, ницерголин, инстенон, эуфиллин, циннаризин). Для профилактики вторичных ишемических поражений ткани мозга используются низкомолекулярные декстраны, антиагреганты в условиях непрерывного мониторинга артериального давления. Необходимо также как при ишемическом инсульте предотвратить отек мозга. Наиболее эффективным в большинстве случаев остается хирургическое лечение геморрагических инсультов. Показания для хирургического лечения инсульта: Внутримозговые полушарные кровоизлияния объемом более 40 мл (по данным КТ головы). Кровоизлияние в мозжечок. Обструктивная гидроцефалия при геморрагическом инсульте. Аневризмы, артерио-венозные мальформации, артерио-синусные соустья, сопровождающиеся различными формами внутричерепного кровоизлияния и/или ишемии мозга. Инфаркт мозжечка с выраженным вторичным стволовым синдромом, деформацией ствола мозга (по данным КТ или МРТ головы), обструктивной гидроцефалией.

Инсульт геморрагический

Описание

Инсульт геморрагический — это состояние, возникающее при нетравматическом кровоизлиянии в полость черепа. Характеризуется появлением общемозговой симптоматики, развитием коматозного состояния. Этиология, патогенез Как правило, кровоизлияние в мозг возникает у больных, страдающих артериальной гипертензией, атеросклерозом, амилоидной ангиопатией, аневризмами, тромбофилией, васкулитами. Геморрагии могут возникать при лечении антикоагулятнами, фибринолитическими средствами. Патогенез состоит в том, что при патологических изменениях в артериях и артериолах паренхимы мозга происходят кровоизлияния в мозг с образованием гематом. В некоторых случаях очаг геморрагии ограничен и не сообщается ни с желудочковой системой, ни с подоболочечным пространством. В этой ситуации цереброспинальная жидкость при поясничном проколе не содержит крови. Если, кроме того, геморрагический фокус невелик, то общемозговые симптомы оказываются невыраженными и клиническая картина инсульта повторяет картину ишемических поражений мозга. Серьезным осложнением полушарных геморрагии является развитие тенториальных мозговых грыж: увеличение объема пораженного полушария за счет отека или излившейся крови приводит к тому, что медиальные отделы височной доли вклиниваются в вырезку мозжечкового намета и ущемляют средний мозг. Индикатором подобного осложнения служит появление у больного в состоянии комы глазодвигательных расстройств (косоглазие, птоз, мидриаз). Кровоизлияние в мозжечок может вызвать сдавление продолговатого мозга за счет смещения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Классификация Вид кровоизлияния зависит от вызвавшей его причины. Различают следующие виды геморрагического инсульта: См. Инсульт паренхиматозный См. Субарахноидальное кровоизлияние Лечение Больничные условия резко расширяют диапазон терапевтических возможностей и обеспечивают постоянный контроль за состоянием больного, поэтому следует помещать в стационар большинство больных с инсультом. Противопоказаниями к перевозке в стационар являются грубые нарушения дыхания и сердечнососудистой деятельности, а также предагональное состояние. Нецелесообразно направлять в стационар лиц старческого возраста с тяжелыми возрастными соматическими изменениями и признаками маразма. Специфическое лечение отсутствует. Важный аспект терапии — уменьшение отека мозга, для чего проводится снижение температуры тела медикаментозно или физическими методами, обеспечивается высокое положение головы и пр. Иногда вырезают часть черепной кости, чтобы избежать сдавления нервной ткани. Используются гемостатические препараты, уменьшающие проницательность сосудистой стенки. АД рекомендуется снижать до уровня 130 мм рт.ст. Для этого используют диуретики, барбитураты. Больные с артериальной гипертензией часто имеют серьезную сопутствующую патологию, поэтому для таких больных характерно присоединение соматических осложнений. В зависимости от объема и локализации гематомы ставится вопрос о хирургическом удалении гематомы. Убедительных данных эффективности такого лечения нет. Операции проводят как срочно после кровоизлияния, так и отсрочено. Гематомы меньше 30 мл не удаляют, при 60 мл и более консервативное лечение менее эффективное, чем хирургическое вмешательство. Показаны операции при гематомах мозжечка. Противопоказанием к операции является кома, при локализации гематом в глубинных структурах мозга. Прогноз Крайне неблагоприятный. Летальность достигает 60–70%, после хирургического удаления гематом — 50%. В 10–20% случаев происходит рецидив кровоизлияния. Кровоизлияния в мозг приводят к стойкой инвалидизации. Профилактика Своевременное выявление и лечение гипертонической болезни, устранить факторы риска ГБ и инсульта, как ее осложнения.

Инсульт ишемический

Описание

Инсульт ишемический  — это патологическое состояние, развивающееся в рамках общего или локального сосудистого поражения головного мозга. Характеризуются внезапным появлением неврологической симптоматики, сохраняющейся более 24 часов. Этиология, патогенез Ишемический инсульт возникает в результате образования тромбов на месте атеросклеротической бляшки, переноса эмбол в мелкие сосуды, на фоне артериальной гипертензии, стеноза крупных сосудов ГМ, закупорка сосудов вследствие повышенной свертываемости крови. Встречаются инсульты, причины которых установить не удается. К факторам риска возникновения ОНМК относятся: возраст старше 55 лет, мужской пол, наследственность (инсульт у родственников первой линии), малый инсульт, ишемический инсульт, инфаркт миокарда, мерцательная аритмия в анамнезе, сердечная недостаточность, сахарный диабет, сопутствующее ему ожирение, а также вредный привычки, такие как курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, неумение справляться со стрессами, хронизация стрессов, повышенная эмоциональная возбудимость, конфликтность. К факторам риска у женщин старше 35 лет относится употребление гормональных контрацептивов (КОК), заместительная гормональная терапия. Классификация Выделяют следующие виды ишемического инсульта: Атеротромботический, возникающий вследствие атеросклероза крупных артерий; Кардиоэмболический, возникающий в результате аритмии, клапанных пороков сердца, инфаркта миокарда; Лакунарный, возникающих вследствие окклюзии малых артерий; Ишемический, редкий; Ишемический неизвестного происхождения. В остром периоде выделяют легкий, средний и тяжелый ишемический инсульт. Различают также «инсульт в ходу», когда симптоматика нарастает и завершенный инсульт, диагностируемый при стабилизации состояния. В течение инсульта различают острейший период (первые трое суток), острый период, длительностью до 28 суток, ранний восстановительный период — до 6 месяцев, поздний — до 2х лет, период остаточных явлений длительностью более 2 лет. Симптомы Общие симптомы, характерные для всех видов инсультов проявляются слабостью, онемением одной половины туловища, конечностях, резкое нарушение зрения, потеря речи, сильная головная боль, утрата сознания, тошнота, рвота, нарушение координации движения. Атеротромботический инсульт происходит ночью или рано утром. Характерно внезапное появление неврологической симптоматики, общемозговая симптоматика выражена незначительно. Кардиоэмболический и лакуранрый инсульты возникают днем, на фоне физической или эмоциональной перегрузки. Характерно внезапное появление симптоматики. При лакунарном инсульте симптоматика нарастает постепенно, проявляется в повышенном давлении, общемозговые симптомы, нарушения высшей нервной деятельности отсутствуют. Локальные проявления: слабость в одной половине туловища, снижение чувствительности конечностей, нечеткость речи. Симптоматика длится не более 3 недель, но имеет серьезные последствия. Диагноз Уточняется время и скорость нарастания и возникновения неврологических симптомов, выясняют динамику общемозговых и локальных симптомов. Основу диагностики составляет КТ и МРТ, используемые для дифференциальной диагностики инсульта с другими видами сосудистой патологии ГМ, уточнения характера инсульта, для контроля за тканевыми изменениями в мозге. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз ишемического инсульта требует исключения воспалительного или опухолевого поражения мозга, ЧМТ, токсической, гипертонической энцефалопатии, отравления алкоголем, эпилептического припадка. Необходимо исключить абсцесс, энцефалит, менингит, рассеянный склероз. При остром развитии оболочечного синдрома обнаружение крови в цереброспинальной жидкости позволяет уверенно отличить оболочечное кровоизлияние от менингита. Инсультообразно протекает кровоизлияние в опухоль, однако обычно при опухоли мозга удается выяснить, что острому периоду предшествовали нарастающая головная боль и очаговые симптомы. Особенно сложными являются случаи подострого (иногда в течение нескольких суток) развития инсульта. Решающее значение во всех сомнительных случаях имеет КТ и МРТ. Лечение Больничные условия резко расширяют диапазон терапевтических возможностей и обеспечивают постоянный контроль за состоянием больного. Противопоказаниями к перевозке в стационар являются грубые нарушения дыхания и сердечнососудистой деятельности, а также предагональное состояние. Нецелесообразно направлять в стационар лиц старческого возраста с тяжелыми возрастными соматическими изменениями и признаками маразма. Наиболее эффективным для лечения считается начало лечения в первые 3–6 часов после первых признаков инсульта. Установить характер инсульта в первые часы болезни часто невозможно, поэтому лечебные мероприятия должны быть направлены на нормализацию дыхания, сердечнососудистой деятельности, водноэлектролитного обмена, коррекцию отека мозга, гомеостаза и профилактику пневмоний, тромбоэмболии, пролежней. Для компенсации сердечной деятельности вводят в/в (медленно!) строфантин или другие сердечные гликозиды; п/к сульфокамфокаин, кордиамин. В случае развития отека легких добавляют диуретики: фуросемид, этакриновую кислоту (урегит), маннит, эуфиллин. Повышенное АД следует снижать медленно, до значений превышающих нормальные для больного цифры на 15–20%, а не до стандартных показателей нормы. Для этого применяются пролонгированные гипотензивные средства. С первых дней при тяжелом инсульте необходимо принять меры для профилактики пневмонии. При гипертермии выше 37,5 применяют пузырь с холодной водой или льдом, НПВС, парацетамол, т.к. повышение температуры увеличивает размер инфаркта. В случаях выраженного психомоторного возбуждения наиболее целесообразно парентеральное применение диазепама (седуксена) или оксибутирата натрия (ГОМК). Для купирования рвоты и икоты показаны нейролептики, антигистаминные препараты и церукал. При развитии сердечнососудистой недостаточности и связанных с нею расстройств циркуляции большинство препаратов необходимо вводить внутривенно, а не подкожно или внутримышечно. Важную роль в остром и особенно восстановительном периоде инсульта играет борьба с гиподинамиай; больного уже с первых суток каждые 2 ч нужно поворачивать в постели с целью профилактики пневмонии и пролежней. Существенное значение имеют туалет полости рта (удаление съемных протезов), уход за кожей и высококалорийная и легкоусвояемая пища. При задержке стула назначают слабительные средства, при задержке мочи — катетеризацию с соблюдением правил асептики, так как урологические инфекции являются частым осложнением инсульта. Необходима частая замена катетеров. В качестве противоотечного препарата применяют 3% раствор натрия хлорида по 100 мл до 5 раз в сутки. Назначение таких препаратов всегда свидетельствует об ухудшении состояния больного. При нарушении сознания проводится интубация трахеи, ИВЛ. При нарушении глотания необходим переход на энтеральное зондовое питание. Подавляющее число пневмоний происходит изза нарушений глотания и аспираций дыхательных путей. При любом введении пищи или медикаментов пациент должен находиться в полусидячем положении и в находиться в нем 30 минут после. Обязательна санация ротовой полости после каждого приема пищи. Для профилактики тромбоза глубоких вен необходимо ношение компрессионного белья, чулок, бинтов выше колена. Для системной тромболитической терапии применяют альтеплазу, внутриартериальный тромболизис, хирургическое удаление тромба. Как можно раньше назначают препараты ацетилсалициловой кислоты в дозе 100–300 мг, что уменьшает частоту возникновения повторных инсультов на 30% и 14дневную летальность на 11%. Одно из главных направлений терапии инсультов это нейропротекция, которая позволяет уменьшить размеры инфаркта мозга, удлинить период «терапевтического окна». Применение магний сульфата в дозе 65 ммоль в сутки позволяет избежать многих опасных осложнений при инсульте. Оправдано применение глицина, способствующего противоишемической защите мозга, регрессу очагового неврологического дефицита, что значительно влияет на показатели летальности. Нейротрофический препарат Семакс в дозе 12–18 мкг/в сут, также снижает показатели 30дневной летальности после инсульта на 30%. Различные производные ГАМК, холина, ноотропные
препараты, кортексин, церебролизин (в высоких дозах) восстанавливает двигательные и когнитивные функции больных. Профилактика В первую очередь направлена на предотвращение повторных инсультов, которые в первые 2 года составляют 30%, что в 9 раз больше чем в общей популяции. Индивидуальный комплекс профилактических мероприятий составляется неврологом, терапевтом, сосудистым хирургом и включает в себя гипотензивную (периндоприл, эпросартан), антитромботическую (тромбоасс, дипиридамол, плавикс), антикоагулянтную (варфарин) терапию при необходимости хирургическое вмешательство, снижение холестерина статинами (симвастатин, правастатин, Необходим отказ от курения, алкоголя, ограничение поваренной соли, поддержание оптимальной массы тела, адекватные физические нагрузки. См. Инсульт геморрагический

Инсульт спинальный

Описание

Инсульт спинальный — это острое нарушение кровообращения в спинном мозге. Этиология, патогенез Как правило, наблюдаются инфаркты спинного мозга; кровоизлияния (гематомиелия) очень редки. Причиной инсульта может быть окклюзия экстраспинальных сосудов, от которых берут начало корешковомедуллярные артерии, или непосредственное поражение интрамедуллярных сосудов, однако их атеросклероз даже у пожилых больных наблюдается не белее чем в 3% случаев. Нередко нарушение кровотока связано с патологией аорты (атеросклеротический стеноз, аневризма, коарктация). Другие причины: инфаркт миокарда с падением системного АД, сдавление корешковомедуллярных артерий на почве вертебрального остеохондроза, опухоли позвоночника и спинного мозга. В подавляющем большинстве случаев поражается система передней спинальной артерии, кровоснабжающей передние 2/3 спинного мозга, а по длиннику чаще страдает либо шейное утолщение, либо весь нижний отдел спинного мозга с нижнегрудного уровня. Симптомы Развитию инсульта нередко предшествуют боль в спине, вслед за которой возникают вялый паралич и нарушение поверхностной чувствительности ниже уровня поражения, а также тазовые расстройства. При более ограниченных зонах ишемии может остро сформироваться синдром БроунСекара. В случае ишемии в области смежного кровоснабжения передней и задней спинальных артерий клиническая картина напоминает боковой амиотрофический склероз. Возникшие нарушания могут быстро регрессировать, но нередко остается стойкий спинальный дефект. Дифференциальный диагноз Проводят с миелитом (лихорадка, увеличенная СОЭ), эпидуритом (лихорадка, увеличенная СОЭ, нейтрофилез, блок на миелограмме) и метастатической опухолью позвоночника (анемия, высокая СОЭ, обнаружение висцеральной карциномы). Лечение Как и при церебральных инсультах. Особое значение имеет тщательный уход с целью профилактики пролежней и урологической инфекции. Прогноз Зависит от массивности зоны размягчения и сопутствующих заболеваний (поражение аорты, метастаз). Во многих случаях удается добиться большего или меньшего восстановления движений, чувствительности и ликвидации тазовых нарушений.

Инсульт паренхиматозный

Описание

Инсульт паренхиматозный — это острое нарушение мозгового кровообращения в результате нарушения целостности кровеносного сосуда и кровоизлияния в паренхиму головного мозга. Этиология, патогенез см. Острое нарушение мозгового кровообращения Гематомы могут образовываться в различных областях мозга: кровь может не выходить за пределы коры ГМ, локализоваться в больших полушариях, подкорковых ядрах, в таламусе, в задней черепной ямке, в мозжечке, в стволе и в мосте ГМ. Объем гематом может быть от 20 до 100 мл и более. Симптомы Возникает у лиц старше 40 лет Острое начало на фоне высокого артериального давления после психоэмоционального, физического перенапряжения. Возникает головная, боль, тошнота, рвота, нарушения речи, чувствительности участков тела. Характерно постепенное нарушение сознания до коматозного. Дальнейшие симптомы зависят от локализации гематомы и ее объемов. При обширных кровоизлияниях в глубинные структуры мозга, в мозжечок наблюдается столовая симптоматика, нарушения сознания и жизненно важных функций, отек и дислокация мозга. Наиболее опасные и тяжелые кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему. Острый период длится около 2–3х недель и зависит от тяжести поражения наиболее значимых отделов мозга. Отек, дислокация мозга, тромбоэмболия легочной артерии в остром периоде являются наиболее частыми причинами летальных исходов при геморрагиях мозга. После регресса общемозговых симптомов на первый план выходят очаговые поражения мозга. Диагноз КТ и МРТ, УЗИ, допплер, позволяющие установить тип внутримозгового кровотечения, локализацию патологического процесса, объем гематомы. Проводятся в динамике. Дифференциальный диагноз Проводят с ишемическим инсультом, опухолями ГМ с кровоизлиянием. Проводят только с помощью МРТ и КТ, люмбальной пункции, последняя имеет ряд строгих противопоказаний. При паренхиматозном инсульте в ликворе обнаруживается кровь. Лечение См. Инсульт ишемический. Специфическое лечение отсутствует. Важный аспект терапии — уменьшение отека мозга, для чего проводится снижение температуры тела медикаментозно или физическими методами, обеспечивается высокое положение головы и пр. Иногда вырезают часть черепной кости, чтобы избежать сдавления нервной ткани. Используются гемостатические препараты, уменьшающие проницательность сосудистой стенки. АД рекомендуется снижать до уровня 130 мм рт.ст. Для этого используют диуретики, барбитураты. Больные с артериальной гипертензией часто имеют серьезную сопутствующую патологию, поэтому для таких больных характерно присоединение соматических осложнений. В зависимости от объема и локализации гематомы ставится вопрос о хирургическом удалении гематомы. Убедительных данных эффективности такого лечения нет. Операции проводят как срочно после кровоизлияния, так и отсрочено. Гематомы меньше 30 мл не удаляют, при 60 мл и более консервативное лечение менее эффективное, чем хирургическое вмешательство. Показаны операции при гематомах мозжечка. Противопоказанием к операции является кома, при локализации гематом в глубинных структурах мозга. Прогноз Крайне неблагоприятный. Летальность достигает 60–70%, после хирургического удаления гематом — 50%. В 10–20% случаев происходит рецидив кровоизлияния. Кровоизлияния в мозг приводят к стойкой инвалидизации. Профилактика Своевременное выявление и лечение гипертонической болезни, устранить факторы риска ГБ и инсульта, как ее осложнения.