20 ноября 2018, 16:48 X 2962 K 0

Недоношенных детей выхаживали еще в древности. А за последние 40 лет неонатология шагнула далеко вперед, и сегодня врачи спасают жизни даже глубоко недоношенным младенцам, которые появились на свет гораздо раньше срока. В этом плане важную роль играют кувезы или инкубаторы. О том, как сегодня устроена система выхаживания малышей, рассказали эксперты ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова».

Заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный неонатолог Минздрава России по ЦФО, председатель Совета Российского общества неонатологов, профессор, доктор медицинских наук Дмитрий Дегтярев.

Заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова», кандидат медицинских наук, неонатолог, анестезиолог-реаниматолог, педиатр Анна Ленюшкина.

Что такое инкубатор или кувез? Какие функции он выполняет в процессе выхаживания недоношенных новорожденных?

Дмитрий Дегтярев:

«Кувезы или инкубаторы — это кроватки с замкнутым пространством, где специальным образом нагревается и увлажняется воздух, а при необходимости дополнительно вводится кислород. Благодаря этим приборам условия для роста и развития недоношенного ребенка оказываются гораздо более благоприятными (а зачастую единственно возможными), чем в ситуации, если бы недоношенный ребенок оказался в обычной кроватке, открытой внешней среде. По сути это именно микро-экосистема. Скажем так, она имитирует условия, которые были бы в утробе матери, когда ребенок рождается раньше срока. Задача кувеза — сделать внешнюю среду максимально комфортной для малыша».

Анна Ленюшкина:

«Дело в том, что у таких новорожденных нет физиологической возможности поддерживать нормальную температуру тела: кожный покров и метаболизм работают так, чтобы находиться в утробе матери при температуре 36,6—37 градусов. Поэтому создание нейтрального окружения, когда ребенок, не тратя ни одной лишней калории на теплопродукцию, существует в состоянии полного температурного комфорта, можно с уверенностью назвать одной из важнейших задач в организации процесса выхаживания».

Как изменился подход к выхаживанию недоношенных детей за последние годы?

Дмитрий Дегтярев:

«Первые кувезы появились еще в середине XIX века. Мы не будем сейчас говорить про материалы, из которых они были сделаны, и про то, как и чем увлажняли воздух, как их подогревали. Но очень долго, практически до начала 90-х годов XX века, инженеры были сосредоточены всего на трех параметрах: температуре воздуха, который окружает ребенка, его влажности и проценте кислорода. Однако сегодня специалисты подчеркивают важность нейропротективного и развивающего ухода, который необходим всем, в первую очередь глубоко недоношенным, детям.

То есть современный кувез должен быть сконструирован таким образом, чтобы ребенка защитить от раздражающих факторов внешней среды и лишний раз не беспокоить его даже в медицинских целях. В последние десятилетия инженерная мысль развивалась в сторону развития искусственного интеллекта инкубаторов, чтобы они могли фиксировать особенности поведения ребенка, его реакцию на те или иные факторы.

На борту последних модификаций появились очень мощные компьютеры, огромное количество измерительных приборов, позволяющих оценивать состояние, не прикасаясь к ребенку. Сегодня это действительно умные механизмы, которые не просто поддерживает соответствующий уровень окружающей среды, но и регулирует работу кувеза ровно под потребности ребенка, автоматически определяя, какие показатели в какой момент требуют изменений. Например, раньше для того, чтобы взвесить ребенка, надо было достать его из кувеза и переложить на весы. Сейчас в инкубаторах нового поколения весы встроены прямо в матрасик, вся информация передается на пункт управления, и нет необходимости подвергать ребенка дополнительному стрессу, а медсестра может следить за динамикой веса в непрерывном режиме».

Анна Ленюшкина:

«В последние годы мы, неонатологи, задумались не только о непосредственном выхаживании недоношенных детей, но и о выхаживании с минимальными последствиями для нервно-психического развития. Это развитие лучше всего происходит тогда, когда ребенок не теряет связи с мамой. Именно поэтому очень большое внимание в последние годы уделяется семейно-ориентированному выхаживанию. Так, практически в обязательном порядке, несмотря на условия отделения реанимации, к уходу за малышом привлекаются родители. Разлучать маму и ребенка негуманно и нецелесообразно, поэтому мы ищем способы как можно скорее восстановить ее связь с недоношенным ребенком, в первую очередь для его здоровья. Если у человека есть четкий функционал, который он должен выполнять, то эмоции и страх отходят на второй план. Так что мы настраиваем маму на то, что она — важный член нашей команды, а не сторонний наблюдатель.

Родители поддерживают малыша морально, физически, ухаживают за ним. Кроме того, мы обеспечиваем телесный контакт по методу «кенгуру». Каждый из наших родителей от часа в день проводит с ребенком в контакте кожа-к-коже, обеспечивая ему и необходимое развитие, и «домашнюю» микрофлору, которой заселяется кожный покров и ЖКТ ребенка. Это реализуется довольно просто: ребенка извлекают из инкубатора, кладут на грудь маме и помещают под дополнительный источник лучистого тепла. Это стандартное мероприятие, которое между тем требует навыка со стороны медицинского персонала, и, безусловно, стабилизации состояния ребенка до той степени, чтобы его можно было извлечь из термонейтральной среды инкубатора. Современные инкубаторы последнего поколения спроектированы так, чтобы максимально упростить выполнение всех действий. Они ориентированы на развивающий уход. Именно поэтому содержат в интерфейсе такую опцию, как «режим кенгуру». Если, перемещая ребенка из обычного инкубатора в этот режим, персонал должен делать все вручную, то в новых аппаратах процесс максимально автоматизирован: инкубатор раскрывается и позволяет, практически не тревожа малыша, положить его на грудь маме. Как раз такой инкубатор нового поколения находится на данный момент на апробации в нашем отделении».

Дмитрий Дегтярев:

«Благодаря совершенствованию медицинского оборудования, вообще изменилась идеология выхаживания недоношенных детей. Раньше исходили из необходимости создать условия, при которых ребенок выживет. И в этих условиях было достаточно иметь некое пространство, в котором теплый влажный воздух, кормить ребенка и при необходимости вводить лекартсвенные препараты. Что будет с ребенком после завершения стационарного лечения, каким он выживет, когда вырастет, сильно не задумывались. Главной задачей было спасти жизнь. Сейчас, когда мы наблюдаем уже несколько поколений глубоко недоношенных детей, многие из которых сами стали мамами и папами, то понимаем, что наряду с реанимационными мероприятиями, с интенсивной терапией, направленной на поддержание жизни, необходимо с самых первых дней заботиться и о полноценном развитии этого ребенка.

Развитие предполагает некую программу освоения пространства внешней среды с помощью обучения, которую помогает реализовать ребенку либо мама (точнее, семья в целом), либо медицинский персонал. В первые дни и недели жизни реализация этой программы построенна в том числе на тактильных воздействиях и ощущениях. И когда родителям или медицинскому персоналу необходимо открывать шлюзы, проводить какие-то манипуляции, именно от того, как кувез компенсирует потоки воздуха из внешней среды, как быстро приводит в норму внутренний микроклимат, какие ощущения создают руки взрослого человека или медицинские инструменты, зависит очень многое.

Самый последний концепт немецкого инкубатора-трансформера, о котором я говорил, исходит из того, что этот прибор создан не только для эффективного выхаживания и поддержания жизни недоношенных детей, а во многом для развивающего ухода по специальным программам, реализовать которые в процессе лечения раньше не было технической возможности».

Какие важные аспекты можно выделить для успешного выхаживания недоношенных детей?

Дмитрий Дегтярев:

«В последние годы мы получаем дополнительное финансирование в рамках оказания пациентам высокотехнологичной медицинской помощи. Успех выхаживания зависит не только от интеллекта врачей, их профессиональной подготовки, но и от достаточного количества хорошо обученного среднего медицинского персонала — сестер, которых во многих клиниках пока не хватает. Вторая, не менее важная часть, — это постоянная коммуникация и доверительные отношения между медицинскими работниками и родителями. Врачи и родители должны быть союзниками, действовать как одна команда.

В большинстве неонатальных отделений нашей страны созданы условия, для совместного пребывания мамы и новорожденного. Есть возможность регулярно посещать малыша в реанимационных боксах. Но далеко не все родители, как оказалось, психологически готовы к этому. Мы понимаем, что это не просто: ребенок крохотный, оборудование сложное... Многие родители и члены семей, не имеющие медицинского образования, побаиваются и не слишком активно стремятся погрузиться в процесс выхаживания, хотя это крайне необходимо и для них самих, и для выздоровления и развития их ребенка».

Анна Ленюшкина:

«Дети, даже самые глубоко недоношенные, с первых дней жизни готовы принимать материнское молоко. Если раньше к вопросу вскармливания недоношенных новорожденных мы подходили очень аккуратно, потому что опасались функциональной недостаточности ЖКТ, то теперь убедились, что если все технологии работают нормально и ребенок выхаживается успешно, то он демонстрирует достаточно раннюю готовность принимать грудное молоко. Более того, чем раньше грудное молоко начнет поступать к малышу, тем эффективнее у него реализуются защитные функции в отношении чужеродной микрофлоры, тем меньше у него вероятность развития воспалительных заболеваний кишечника. Материнское молоко содержит в себе уникальный состав микро- и макронутриентов, который ни одна искусственная смесь не в состоянии сымитировать.

Так что грудное вскармливание, действительно, еще одна высокая технология, созданная самой природой, которая способствует выживанию недоношенных детей. Наша задача — лишь вовремя предоставить ребенку молоко, обеспечив незыблемый контакт с матерью. Мы стараемся сцеживать первые капли молозива сразу в родильном зале и капать их из шприца в ротик ребенка, несмотря на то, что он родился маленьким и слабым. Даже несколько капель молока мы сразу стараемся дать ребенку, потому что последние исследования в этой области доказывают, что это очень важно. Сочетание кормления молоком и внутривенного поступления питательных веществ как раз и представляет собой систему энтерального и парентерального вскармливания недоношенных детей».

Ясно, что разработанные с учетом современных рекомендаций к выхаживанию малышей, современные кювезы обеспечивают оптимальную терморегуляцию для новорожденных как при открытом или закрытом режимах ухода, так и в процессе перехода между ними. Благодаря сочетанию трех источников тепла, они надежно защищают малышей, обеспечивая им условия для роста и развития, упрощая при этом рабочие процессы в отделениях за счет быстрого и удобного доступа к ребенку. В центре внимания при этом остается семейно-ориентированный подход. Удобная конструкция, большой диапазон регулировки высоты и другие возможности обеспечивают родителям более удобный доступ к ребенку, а также помогают семьям во время визита почувствовать, как они необходимы. Специальные персонифицированные экраны приборов отображают состояние ребенка и прогресс в его развитии, позволяя понять информацию с первого взгляда. Все это делается для того, чтобы помочь родителям включиться в процесс выхаживания.