19 июня 2014, 10:30 X 8640 K 0

Проблема преждевременного рождения ребенка обсуждается специалистами во всем мире. Но если понять возможные причины невынашивания беременности, то можно сократить число случаев рождения детей раньше положенного срока. В нашей стране этим вопросом занимается Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, с президентом которой мы пообщались. Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Николай Николаевич Володин рассказал о подходах к выхаживанию недоношенных детей и о сложностях, с которыми сталкиваются специалисты перинатальной медицины.

— Как происходит спасение ребенка, родившегося недоношенным?
— В России действует трехуровневая система оказания медицинской помощи беременным женщинам. Первый уровень — районный, подразумевает наличие акушерского пункта, второй — районные или областные больницы с родильными отделениями и родильным домом, третий — перинатальный центр. Чтобы эта система работала, помимо желания врачей и выполнения ими своих функциональных обязанностей, очень важно правильное понимание нашими гражданами того, что этой системой надо пользоваться, а не пренебрегать. Например, забеременела женщина в отдаленном районе. У нее появляются отеки, повышается давление. Но она не обращается к акушеру-гинекологу, не проходит необходимый объем исследований, по результатам которых можно установить степень выраженности патологий беременности и, как следствие, наличие признаков внутриутробного развития плода. К тому же в каком-нибудь отдаленном районе (и не только) беременная женщина не всегда может оставить семью и хозяйство без присмотра, поэтому пренебрегает рекомендациями врача о необходимости госпитализации. За помощью она обращается только при резко выраженных патологиях: существенное повышение давления, общая отечность или избыточная прибавка в массе... Иногда такая беременность заканчивается выкидышем или рождением ребенка раньше срока. У такого новорожденного выявляются различные симптомы и синдромы, в основе которых лежат перинатальные нарушения, в том числе и приводящие к смерти младенца. Поэтому беременная женщина обязана встать на учет и провести все необходимые обследования на ранних сроках беременности. И в зависимости от степени выявленных отклонений течения беременности от нормы, принимают решение, где надо сделать дополнительные исследования: в учреждении второго или третьего уровня, то есть в перинатальном центре. Сейчас в стране созданы условия для современной перинатальной диагностики различных нарушений в развитии плода: от ультразвукового до сложного генетического исследования. Если выявляется грубый порок развития плода, проводится перинатальный консилиум, на котором обсуждается вопрос о целесообразности сохранения беременности, ее пролонгации. В некоторых случаях необходимо продолжать наблюдения, но с применением определенных методов лечения или дополнительных исследований, чтобы взвешенно принять решение о сроках и тактике родоразрешения.

«Сейчас в стране созданы условия для современной перинатальной диагностики различных нарушений в развитии плода: от ультразвукового до сложного генетического исследования»

— Что происходит, когда ребенок рождается недоношенным? Как действуют врачи в таком случае?
— Оказание помощи недоношенным детям — это целая система: от организации транспортировки такого ребенка до технологий его выхаживания. Если есть необходимость для проведения всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий, то прежде выбирается клиника, где такое проведение будет оптимальным. Существует соответствующая система транспортировки: специальные реанимобили, самолеты и вертолеты, которые оснащены транспортными кювезами для обеспечения заданного температурного режима, влажности и прочего. Все эти транспортные средства оборудованы для оказания экстренной медицинской помощи. Например, ребенку может быть необходима респираторная поддержка, поэтому предусмотрены аппараты для подачи кислорода через носовые катетеры или для искусственной вентиляции легких. Далее ребенок помещается в отделение реанимации, где опять же поддерживается четкая температура и влажность в помещении, есть охранительный режим от шума, контролируется уровень света, предупреждены чрезмерные тактильные раздражения и, конечно, установлен целый комплекс оборудования для мониторинга жизненно важных систем. Особая роль отводится четкой регистрации деятельности сердечной и дыхательной систем, основных параметров крови; это и определяет проведение респираторной поддержки или применение тех или иных препаратов.

— Может ли врач спрогнозировать, выживет ли ребенок?
— Этим вопросом надо задаваться не только после, но и до рождения ребенка. Поэтому мы в самом начале беседы обсуждали необходимость проведения комплекса исследований: ультразвука, компьютерной томографии и массы других исследований при малейших отклонениях беременности от нормы. На основании динамического наблюдения и определения эффекта от лечебных мероприятий сразу после рождения малыша врач принимает все возможные меры для сохранения ему жизни, и по динамике показателей функций жизненно важных систем уже можно сделать определенный прогноз. Существует возможность провести перинатальный консилиум, в котором принимают участие неонатолог, акушер-гинеколог и другие специалисты. На мой взгляд, нелишним будет пригласить на консилиум психолога и родителей, чтобы объяснить все вероятные исходы при наличии врожденной патологии. Бывают неоперабельные патологические состояния, а есть такие, при которых можно провести оперативное лечение, используя существующие современные технологии, например, на сердце или легких, но и они не позволят сохранить жизнь ребенку.

«На основании динамического наблюдения и определения эффекта от лечебных мероприятий сразу после рождения малыша врач принимает все возможные меры для сохранения ему жизни»

— Какой процент среди младенческой смертности составляет смертность недоношенных детей?
— Недоношенные дети в структуре младенческой смертности составляют примерно 75%, из которых значительную долю занимают дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела. С 1 января 2012 г. мы перешли на европейские критерии регистрации детей: 22 недели и 500 граммов. И это особый вопрос — снижение смертности среди таких маловесных детей.

— Как отличается подход к выхаживанию недоношенных детей в России и за рубежом?
— Глобальных отличий в подходах практически нет. Все существующие в мире современные методы лечения и выхаживания в России присутствуют, наши перинатальные центры оснащены самым современным оборудованием. Но все эти новейшие технологии мы не всегда можем внедрить по одной причине: наша страна слишком большая по площади, плотность населения колеблется от 2 до 37человек на квадратный километр. Отсюда вытекает масса сложностей: от маршрутизации маленького пациента до оперативного внедрения инновационных технологий в медицинское сообщество. Но если говорить об условиях для выхаживания недоношенных детей, которые приняты за стандарты во всем мире, то российские им полностью соответствуют.

— Чем занимается Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины?—Основная цель ассоциации — подготовка и распространение знаний и умений, которыми должен обладать каждый врач, связавший свою деятельность с решением проблем перинатальной медицины. Как пример, РАСПМ разрабатывает методические рекомендации, проводит обучающие конференции, есть ежегодный конгресс Ассоциации, он традиционно проходит в сентябре.

Одна из основных проблем в здравоохранении, причем в любой стране мира, — это младенческая смертность. Показатель младенческой смертности может рассматриваться как показатель экономического развития страны, ее перспектив и благосостояния народа. Во времена СССР младенческая смертность в целом в стране и в России, как в республике, в основном была достаточно высокой и существенно отличалась от показателей развитых стран. Например, по сравнению с Японией младенческая смертность в СССР была выше в 3–5 раз. Из года в год этот показатель снижался во всем мире. У нас он тоже снижался, но не так интенсивно. Только за последние несколько лет в России более чем на 50% удалось снизить уровень детской смертности. Он пока еще отстает от уровня развитых стран, но по интенсивности снижения Россия и остальной мир уже вполне соизмеримы.

Надо понимать, что существует значительная разница в уровне детской смертности между отдельными субъектами РФ. Например, самая высокая младенческая смертность в регионах Северо-Кавказского федерального округа, самая низкая — Северо-Западного. Эти отличия объясняются в том числе национальными, этническими особенностями местного населения.

«Если говорить об условиях для выхаживания недоношенных детей, которые приняты за стандарты во всем мире, то российские им полностью соответствуют»

Поэтому, в глобальном смысле, РАСПМ занимается разработкой и внедрением методик, которые будут способствовать снижению младенческой смертности в нашей стране и повышению качества медицинской помощи в области перинатологии.

— Какую роль в выхаживании и лечении ребенка играют родители?
— Родительская роль начинается тогда, когда установлен сам факт зачатия. Родители должны изменить отношение к своему здоровью и вообще ко всему происходящему. В настоящее время установлено четкое положительное влияние и музыки, и настроения родителей на развивающийся плод. Ребенку трепетное отношение родителей необходимо еще задолго до рождения. После родов, в случае отсутствия каких-либо отклонений, утверждена система стационарного пребывания матери и ребенка, и мама уже с первых часов жизни малыша активно участвует в уходе за ним. Сразу после рождения ребенок выкладывается на грудь матери, чтобы состоялся первый тактильный контакт, который фиксируется организмом младенца, его центральной нервной системой. И в дальнейшем, в каком бы состоянии ребенок ни находился, связь с матерью очень сильна, причем эта связь двусторонняя. Мы уделяем особое внимание процессу грудного вскармливания. Эта еще и некая психологическая поддержка ребенка в процессе выхаживания, которая, конечно, позитивно влияет на сохранение лактации у женщины. И в последующем врач-перинатолог обязательно привлекает маму, обращает ее внимание на этапы развития ребенка, который часто месяцами находится в стационаре. Вообще мама активно привлекается к выхаживанию, она должна не только наблюдать за действиями медицинских работников, но и сама освоить целый ряд приемов по уходу за младенцем в домашних условиях.

— С каких моментов начинается вскармливание грудью? Чем кормят недоношенного ребенка до этого?
— Вопрос питания для любого ребенка является важнейшим, а для глубоко недоношенных детей питание — это вопрос жизни и смерти.

«Родительская роль начинается тогда, когда установлен сам факт зачатия. Родители должны изменить отношение к своему здоровью и вообще ко всему происходящему»

Глубоко недоношенного ребенка необходимо обеспечить достаточным количеством энергии парентерально, так как энтерально не представляется возможным. Потому что у такого ребенка отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы. Он быстро истощается, у него нарушена терморегуляция, и он теряет колоссальное количество энергии за счет повышенной теплоотдачи. Чтобы обеспечить ребенка достаточным количеством энергии есть целый ряд организационных мероприятий: соблюдение температурного режима, уменьшение физической нагрузки на ребенка и расчет оптимального объема поступления всех пластических веществ, витаминов, микроэлементов. В первые дни жизни малыша этот объем достигается за счет сочетания парентерального и энтерального введения жидкости и питательных веществ. От энтерального питания ни в коем случае не надо отказываться, несмотря на то, что объемы его для недоношенного ребенка должны быть предельно малыми. Чтобы понимать, что я имею в виду, скажу, что для ребенка с массой тела 500–600 г полмиллилитра питательной смеси уже много, так как объем желудка у такого малыша очень и очень маленький. Поэтому в первые часы жизни мы начинаем энтеральное питание не столько для удовлетворения потребности в энергетических продуктах, сколько для стимулирования трофических процессов в слизистой стенке желудочно-кишечного тракта. Основные объемы необходимой питательной энергии ребенок получает внутривенно за счет введения жировых эмульсий, глюкозы, белков. Обязательно нужно учитывать высокую потребность в витаминах, которые мы также вводим ребенку. И третий, чрезвычайно важный момент: у детей, родившихся раньше срока, достаточно высокий дефицит микроэлементов, так как эти элементы накапливаются в поздний период внутриутробного развития. Большое количество микроэлементов входят в состав так называемых коферментов окислительно-восстановительных реакций, без которых энергетический обмен нарушается. Поэтому в течение первой недели жизни парентеральное питание является основным, и по мере улучшения состояния ребенка, по мере увеличения его постконцептуального возраста объемы парентерального питания постепенно сокращаются. При этом, в зависимости от состояния ребенка, энтеральное питание осуществляется не за счет грудного вскармливания, а через зонд, примерно каждые 2–2,5 часа в зависимости от степени гестации и массы ребенка. Когда появляются сосательный и глотательный рефлексы, малыша переводят на вскармливание через соску, и только когда ребенок прибавляет в весе, когда уже хорошо устоялись эти рефлексы, малыша прикладывают к груди.

«Вопрос питания для любого ребенка является важнейшим, а для глубоко недоношенных детей питание — это вопрос жизни и смерти»

— Когда недоношенный ребенок оказывается дома, есть ли какие-то отличия между ним и малышом, родившимся в срок?
— Во-первых, доношенный ребенок, при отсутствии каких-либо отклонений в течение постнатального периода, уже на 3–5-е сутки жизни выписывается из родильного дома вместе с мамой. Если ребенок родился в результате кесарева сечения, то выписка происходит несколько позднее — в конце 1-й недели, начале 2-й. Недоношенный ребенок из родильного дома выписывается домой не так быстро. Сначала такой ребенок переводится на этап выхаживания и остается там до тех пор, пока его состояние не станет удовлетворительным, и он не наберет определенную массу тела. Например, 500-граммовые дети должны набрать массу до 1,5 кг и выше, только тогда их выписывают. Выписанные недоношенные дети отличаются от рожденных вовремя и по массе, и по росту. Но у такого ребенка темпы роста тела и массы значительно выше. Если доношенный ребенок к 4 месяцам удваивает свой вес, то недоношенный к этому времени утраивает и даже учетверяет его, а к концу первого года его масса увеличивается в 10–12 раз. Естественно, недоношенному ребенку нужен особый уход, внимание, очень четкое проведение питания с введением прикорма, докорма и прочего.

Глубоко недоношенными считаются дети, которые весят меньше 1,5 килограммов. Это дети с низкой массой тела, а если вес меньше килограмма, то это ребенок с экстремально низкой массой тела.

— Какие отдаленные последствия могут быть у детей, рожденных преждевременно?— Весь процесс выхаживания недоношенного ребенка подчинен главной цели: максимально сохранить возможность полноценной жизни такого ребенка в будущем. Дети, родившиеся при сроке беременности 22–24 недели, имеют очень высокий процент различных патологических состояний, которые являются причиной инвалидизации. Поэтому для специалистов во всем мире вопрос о необходимости выхаживания детей, рожденных на 22–23 неделе, до сих пор не имеет однозначного ответа. В некоторых странах существуют рекомендации, что при выхаживании таких детей оказывают только паллиативную помощь, то есть назначают лечение, но не борются за жизнь до конца, и только рожденным после 24-й недели оказывают полноценную помощь. Это связано с тем, что соотношение затрат на выхаживание и результатов лечения ребенка, родившегося после 24 недели, значительно оптимальнее. У детей, родившихся на сроке беременности 24 недели и позже, реже выявляемость поражения центральной нервной системы, выявляемость бронхо-легочной дисплазии, которая развивается на фоне проведения интенсивной терапии, реже бывает ретинопатия и другие патологические состояния. Поэтому важно, чтобы родители, в первую очередь, будущие мамы понимали, что раннее выявление нарушений внутриутробного развития плода позволяет скорректировать эти нарушения за счет правильного ведения беременной женщины и предупредить преждевременные роды. И тем самым позволить значительно сократить вероятность возникновения патологических состояний своего ребенка, обусловленных перинатальными причинами, и обеспечить нормальное развитие ребенка в дальнейшем.

«В некоторых странах существуют рекомендации, что при выхаживании таких детей оказывают только паллиативную помощь, то есть назначают лечение, но не борются за жизнь до конца, и только рожденным после 24-й недели оказывают полноценную помощь»

— Рожденные на 22–23-й неделе беременности дети считаются глубоконедоношенными?
— Глубоко недоношенными считаются дети, которые весят меньше 1,5 килограммов. Это дети с низкой массой тела, а если вес меньше килограмма, то это ребенок с экстремально низкой массой тела.

— Как нужно подготовиться к беременности, чтобы исключить все возможные риски невынашивания ребенка?
— Универсального рецепта, к сожалению, не существует, потому что иногда установить причину невынашивания беременности невозможно. Но есть масса страховочных мер. Во-первых, как это ни банально, важно вести здоровый образ жизни. Мнение о том, что в 12–13 лет можно себе позволить беспорядочный образ жизни, отсутствие спорта, так как потом это все можно компенсировать, в корне неверно. Ничего не проходит бесследно и в пубертатный период, и в период половой зрелости. И возможные последствия подростковой распущенности — нарушения при имплантации маточно-плацентарного кровообращения, различные хронические заболевания. Поэтому здоровый образ жизни — это базовое условие. Во-вторых, огромную роль играет наследственность. Бывают различные генетические нарушения, заболевания. Позднее выявление таких заболеваний — проблема, которая выливается в формирование хронической патологии, что сказывается в дальнейшем. Здоровье женщины из года в год становится все хуже, к сожалению. Нужна профилактика хронических заболеваний. В-третьих, о чем я уже говорил, необходима ранняя постановка на учет, особенно женщин из группы высокого риска, чтобы контролировать течение внутриутробного развития плода и проводить необходимые коррекционные мероприятия.

— Как сейчас обучаются специалисты перинатальной медицины? Насколько высок их уровень подготовки?
— Сейчас принимаются всевозможные меры, чтобы уровень подготовки специалиста, работающего в службе родовспоможения и выхаживания новорожденных детей, соответствовал тем условиям, которые создаются в системе практического здравоохранения, чтобы то оборудование, которое используется для оказания высокотехнологичной помощи, не простаивало, а работало. Поэтому и на студенческой скамье, и в системе послевузовского образования ведется специальная подготовка врачей по целому ряду направлений, обеспечивающих работу с этим высокотехнологичным оборудованием. Также сейчас создаются соответствующие симуляционные центры, на базе которых отрабатываются практические навыки оказания медицинской помощи. В области перинатальной медицины всегда было достаточное количество конгрессов и конференций, как российских, так и зарубежных.

«Мнение о том, что в 12–13 лет можно себе позволить беспорядочный образ жизни, отсутствие спорта, так как потом это все можно компенсировать, в корне неверно»

Кстати, в 2013 г. при участии нашей ассоциации и по инициативе правительства именно в России был проведен всемирный конгресс специалистов перинатальной медицины. Участвовали около 3 тыс. врачей более чем из 80 стран мира. Наши специалисты имели возможность познакомиться со всеми новейшими разработками, направлениями в перинатологии и в дальнейшем использовать эти знания в своей работе. Технологии подготовки специалистов есть, они работают, но имеется достаточно серьезная проблема кадрового обеспечения. Кадровый вопрос сейчас решается за счет внимания со стороны руководителей здравоохранения и субъектов федерации в каждом регионе нашей страны. Будем надеяться, что количество преданных своему делу специалистов в рамках перинатальной службы будет только увеличиваться.

Главная фотография и портрет из личного архива Н. Н. Володина
Фотография  РАСПМ: Анастасия Бычкова/МЕД-инфо