01 мая 2014, 12:00 X 3768 K 0

Мы продолжаем разговор о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Сегодня речь пойдет не только о веществах, усиливающих риск ССЗ, но и о препаратах для профилактики, их преимуществах и побочных действиях.

Алкоголь

Результаты ряда эпидемиологических исследований продемонстрировали более низкую смертность от ССЗ у лиц, умеренно потребляющих алкоголь, в сравнении с лицами, вовсе не пьющими или пьющими очень умеренно.

В настоящее время считается безопасным потребление 2 или менее стандартных доз алкогольных напитков в сутки для мужчин и 1 или менее стандартной дозы в сутки для женщин. Под одной стандартной дозой подразумевается 13,7 г (18 мл) этанола, что приблизительно соответствует 330 мл пива (содержащего примерно 5 об. % этанола), или 150 мл вина (≈ 12 об.% этанола), или 45 мл крепких напитков (≈ 40 об. % этанола). Следует отметить, что имеется в виду не среднее потребление алкоголя за несколько дней, а именно максимальное безопасное разовое потребление за день.

Медикаментозные методы профилактики ССЗ

Аспирин

Аспирин при отсутствии противопоказаний должен быть рекомендован всем пациентам с ССЗ, обусловленными атеросклерозом, включая больных сахарным диабетом.

Больным ИБС рекомендуется пожизненная терапия аспирином в низких дозах (75–150 мг/сутки). Другие антитромбоцитарные препараты, в частности, клопидогрел, назначается только в случае истинной непереносимости аспирина. Рекомендуемая доза –75 мг/сутки.

В настоящее время считается безопасным потребление 2 или менее стандартных доз алкогольных напитков в сутки для мужчин и 1 или менее стандартной дозы в сутки для женщин.

Как препарат, оказывающий антитромбоцитарное действие, аспирин используется в качестве средства вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. При стабильной стенокардии всегда следует рассматривать вопрос о назначении аспирина, учитывая при этом риск кровотечений и сопутствующих заболеваний.

Побочное действие: Применение аспирина даже в низких дозах повышает риск осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ в 2-4 раза, при этом использование кишечно-растворимых и других специальных форм риск кровотечений не снижает. При наличии высокого риска кровотечений необходимо одновременно принимать гастропротекторы. В настоящее время препаратами выбора для лечения и профилактики индуцированных аспирином и другими НПВП поражений ЖКТ являются ингибиторы протонной помпы. Перед началом длительной терапии аспирином рекомендуется проведение обследования на Helicobacter pylori и, при необходимости, его эрадикация.

Применение аспирина даже в низких дозах повышает риск осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ в 2-4 раза, при этом использование кишечно-растворимых и других специальных форм риск кровотечений не снижает. 

Рандомизированные контролируемые исследования показали, что прием аспирина связан со значительным снижением частоты несмертельного инфаркта миокарда и сосудистых осложнений, хотя при этом не наблюдается статистически значимого снижения показателей общей смертности и смертности от сосудистых заболеваний. Согласно результатам мета-анализа, повышенные дозы аспирина (>75 мг) не обеспечивают дополнительного снижения риска неблагоприятных осложнений. Кроме того, прием аспирина повышает риск кровотечений, и этот риск необходимо учитывать и сравнивать с преимуществами для пациентов, подверженных низкому риску развития сердечно-сосудистых осложнений.

Ингибиторы АПФ

При стабильной стенокардии и сахарном диабете следует рассмотреть возможность терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Ингибиторы АПФ следует назначать пациентам с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ЛЖ 40% или меньше), хроническим заболеванием почек или инфарктом миокарда в анамнезе. Вопрос о целесообразности применения ингибиторов АПФ при стабильной стенокардии без систолической дисфункции левого желудочка остается спорным.

Применение ингибиторов АПФ значительно снижает уровень смертности по причине ССЗ, частоту несмертельного инфаркта миокарда и необходимость проведения реваскуляризации.

Сводные данные рандомизированных клинических исследований, приведенные в последней редакции рекомендаций NICE по лечению стабильной стенокардии, показывают, что применение ингибиторов АПФ значительно снижает уровень смертности по причине ССЗ, частоту несмертельного инфаркта миокарда и необходимость проведения реваскуляризации. В рекомендациях NICE отсутствуют данные по эффективности применения блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) при лечении стабильной стенокардии. Однако при непереносимости пациентом ингибиторов АПФ целесообразно рассмотреть возможность назначения БРА.

Статины

Данная группа препаратов имеет наибольшую доказательную базу по снижению клинических проявлений и осложнений ССЗ, смертности от них и общей смертности. При применении в рекомендуемых дозах эти препараты задерживают прогрессирование и вызывают торможение развития атеросклероза.

В отличие от плацебо статины позволяют снизить смертность, увеличивая продолжительность жизни на 3-6 лет, у лиц с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Возможно, это положительное действие более выражено у мужчин. В последнее десятилетие были серьезно пересмотрены целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП). Целевые уровни ХС-ЛНП определяются, исходя из уровня суммарного кардиоваскулярного риска.

Целевой уровень ХС-ЛНП:

• У пациентов с очень высоким суммарным кардиоваскулярным риском — <1,8 ммоль/л.
• У пациентов с высоким суммарным кардиоваскулярным риском — <2,5 ммоль/л.

Редким, но существенным осложнением терапии статинами является обратимая миопатия. Риск данного осложнения увеличивается при нелеченном гипотиреозе, а также при почечной недостаточности. Эти препараты также могут вызывать головную боль, повышение показателей печеночных проб и побочные явления со стороны ЖКТ. Уровень трансаминаз, превышающий верхний предел лабораторной нормы более чем в 3 раза, служит основанием для прекращения лечения. В целом безопасность статинов была продемонстрирована в крупных исследованиях, нежелательные явления обычно не резко выражены, а их частота не превышает 2%.

Безопасность статинов была продемонстрирована в крупных исследованиях, нежелательные явления обычно не резко выражены, а их частота не превышает 2%.

Рандомизированные контролируемые исследования показали, что применение статинов в качестве первичной и вторичной профилактики коронарной болезни сердца позволяет снизить риск осложнений со стороны сердца. По результатам антихолестериновой терапии в течение нескольких лет, абсолютный положительный эффект применения статинов наиболее высок у лиц с самым высоким исходным уровнем риска ишемических сердечных осложнений. Остается невыясненным, имеет ли какой-либо статин преимущества перед другими.

Важно отметить, что при нелеченном гипотиреозе, а также при почечной недостаточности повышается риск осложнений.

Заместительная гормональная терапия

Вопреки результатам продолжающихся десятилетиями масштабных исследований, по данным наблюдений, многочисленные рандомизированные контролируемые исследования не показывают, что терапия эстрогенами в сочетании с прогестероном или без него дает положительный эффект в отношении предупреждения сердечно-сосудистых осложнений у женщин в постменопаузе. Следовательно, для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуется назначать терапию эстрогенами женщинам в постменопаузе.

Особенности профилактики ССЗ у женщин

Применение оральных контрацептивов еще больше увеличивает риск ССЗ у курящих женщин.

• Уровень общего ХС у женщин достигает максимума в возрасте около 60 лет, то есть примерно на 10 лет позже, чем у мужчин.
• Сахарный диабет у женщин значительно в большей степени увеличивает риск смерти от ССЗ, чем у мужчин.
• В среднем и пожилом возрасте у женщин чаще встречается ожирение, кроме того у пожилых женщин чаще отмечается изолированная систолическая гипертония.
• Перенесенные женщиной отклонения от нормального течения беременности (преэклампсия, отслойка или инфаркты плаценты) являются маркерами повышенного риска ССЗ в дальнейшем.

Первую часть материала читайте здесь.