11 июля 2017, 12:11 X 5124 K 0

Вопросы повышения качества и доступности медицинской помощи в сфере охраны материнства и детства являются одним из ключевых направлений программы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)», рассчитанной до 2020 года. О некоторых результатах работы в этой сфере, а также о планах на ближайший год в ходе пресс-конференции в информационном центре правительства Москвы рассказали главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения города Москвы профессор Александр Коноплянников, главный внештатный специалист неонатолог ДЗМ, главный врач Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова Антонина Чубарова и главный врач Центра планирования семьи и репродукции ДЗМ Олег Латышкевич.

Более подробно о том, какие изменения произошли в акушерско-гинекологической службе столицы за несколько минувших лет, незадолго до пресс-конференции Александр Георгиевич Коноплянников рассказал в интервью журналисту МЕД-инфо Роману Панюшину.

— Александр Георгиевич, совершенствование структуры оказания акушерско-гинекологической помощи в Москве продолжается несколько лет, и практически все это время вы курируете данное направление в качестве главного внештатного специалиста столичного Департамента здравоохранения. Какие цели преследует этот процесс?

— Действительно, учитывая, что эту должность я занимаю с 2013 года, можно сказать, что практически все эти процессы происходили на моих глазах. Первым этапом реформы было присоединение родильных домов к многопрофильным стационарам. В последние годы в нашей стране женщины из-за карьерного роста откладывают рождение детей на более позднее время. Особенно эта тенденция заметна в таком крупном столичном мегаполисе, как Москва. Не секрет, что по мере увеличения возраста при наступлении беременности растет и риск сопутствующих заболеваний. Ранее такие женщины рожали в родильных домах при многопрофильных больницах. Те же, у кого беременность протекала без осложнений, поступали в отдельно стоящие роддома. При возникновении критической ситуации в родильный дом пребывали специализированные бригады, например сосудистые хирурги, при необходимости переводом в многопрофильный стационар занималась реанимационная бригада.

В настоящий момент все акушерские стационары присоединены к многопрофильным больницам, что позволило сделать процесс оказания медицинской помощи в критической ситуации более оперативным, поскольку теперь все службы многопрофильного стационара помогают родильному дому.

Была решена принципиально важная задача — качественно повысить безопасность как для матери, так и плода. Сейчас за каждую беременную, поступающую в родильный дом, отвечает не только заместитель главного врача по родовспоможению, а сам главный врач. Именно главный врач должен обеспечить правильность организации медицинской помощи в организации, подведомственной ему. Таким образом, оказание медицинской помощи беременным является своеобразной лакмусовой бумажкой доступности медицинской помощи в целом.

— Как была воспринята новая схема работы врачами?

— Сначала предлагаемые изменения воспринимались несколько настороженно. Медицинское сообщество достаточно консервативно, поэтому любые нововведения, полностью меняющие привычную схему работы, находят определенное противодействие. Имело значение и то, что ранее в каждом родильном доме был главный врач, который в новой схеме становился заместителем главного врача больницы по акушерству и гинекологии, то есть происходило понижение его функциональных возможностей и служебного статуса.

С другой стороны, начав работать в системе многопрофильных больниц, и руководство, и персонал родильных домов поняли, что теперь перед ними открываются принципиально новые возможности. Теперь у них появился своего рода «старший брат», который в любой ситуации придет на помощь этому учреждению. Например, если пациентка требует дальнейшего наблюдения, диагностики, а внутри роддома получить их по каким-то объективным причинам не может (например, там нет возможности провести КТ или МРТ), то в многопрофильной больнице это все есть, и при необходимости пациентка может быть транспортирована в больницу для дальнейшего обследования и лечения.

Проведенные преобразования привели к тому, что необходимость в сформированных ранее выездных специализированных бригадах утратила актуальность. Поэтому эта служба была перепрофилирована для выполнения других задач.

В итоге положительный эффект от изменений (присоединение роддомов к МПБ) оценили и представители профессионального медицинского сообщества, и пациенты.

Если говорить о практических результатах, то, к примеру, нам удалось улучшить ситуацию с такими осложнениями, как массированные акушерские кровотечения при родах, которые до сих пор в России являются одной из основных причин материнской смертности. Благодаря внедрению доказательной медицины с применением только современных технологий (например, рентгенхирургия), применению эффективных лекарственных препаратов и оборудования (в каждом роддоме Москвы есть cell-сейверы, позволяющие минимизировать применение донорской крови за счет использования своей), на протяжении последних лет в медицинских организациях Москвы от акушерского кровотечения не умерла ни одна пациентка. С этой точки зрения огромную роль сыграла позиция правительства Москвы и Департамента здравоохранения города Москвы, направленная на сохранение здоровья матери и ребенка, по решению которых в родильные дома и гинекологические стационары приобреталось и приобретается все необходимое.

Летом этого года изменения коснулись и организационной структуры амбулаторного звена: административно женские консультации теперь также переподчиняются стационарам.

— Это означает не только новые возможности для пациентов, но и новые требования к врачам?

— Как я уже сказал, успешная реализация первого этапа совершенствования системы оказания акушерско-гинекологической помощи в Москве позволила качественно повысить уровень оказания медицинской помощи, как беременным, так и пациенткам с гинекологическими заболеваниями в целом.

Во многом достигнутый результат зависел и зависит от профессионального уровня врачей, а также от того, насколько эффективно взаимодействуют специалисты различных направлений между собой.

При этом, если в акушерских стационарах ведется непрерывное образование, так как специфика работы связана с ургентностью и требует быть готовым к оказанию высококвалифицированной помощи в любое время суток, то при плановой рутинной работе на уровне женских консультаций подготовка врачей акушеров-гинекологов не всегда остается на должном уровне. К сожалению, не все врачи считают необходимым постоянно совершенствовать свою квалификацию.

Поэтому более трех лет назад по решению Департамента здравоохранения города Москвы на базе НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ была создана Московская школа акушера-гинеколога. Ее слушателями стали врачи амбулаторного звена и гинекологических отделений из городских больниц. Основная задача обучения — формирование единого клинического мышления и подхода к подготовке беременности, ведению беременности, родов и послеродового периода, а также вне беременности, на всех этапах жизни женщины (от женской консультации, гинекологии до родильных домов).

Фактически эта Школа стала прообразом модели непрерывного медицинского образования, которая внедряется на уровне страны по решению МЗ РФ. Причем это было сделано до появления соответствующих нормативных документов, в инициативном порядке. Кроме акушеров-гинекологов, подобные школы организованы для специалистов в других направлениях: в урологии, в анестезиологии и реанимации и т. д.

Всего за это время прошло три цикла обучения. Еще два запланированы на осень 2017 года.

Присоединение женских консультаций с многопрофильными стационарами, имеющими в своем составе родильные дома завершает процесс создания комплексной модели оказания медицинской помощи нашим пациенткам — начиная от обращения в женскую консультацию и заканчивая оказанием специализированной помощи, как во время беременности и родов, так и при гинекологических заболеваниях. Теперь женщина получает лечение в одной медицинской организации: от диагностики заболевания до реабилитации после оперативного лечения. То есть за нее будет нести ответственность одна медицинская организация, а не несколько, как ранее.

Важно отметить, что после объединения женских консультаций со стационарами для пациенток ничего не меняется: они по-прежнему обращаются в свою женскую консультацию по месту жительства, которая продолжает работать по прежнему адресу. Для врачей меняется только работодатель: теперь они являются сотрудниками той или иной больницы, но фактически продолжают приходить на свое прежнее рабочее место.

— Учитывая, что теперь в структуру стационаров будут входить и женские консультации, необходимость повышения профессионального и образовательного уровня врачей снова становится крайне актуальным? И, наверное, только с помощью упомянутой вами Школы акушера-гинеколога это решить будет непросто...

— Мы и не делаем ставку только на Школу. Там дается определенный набор знаний, формируются общие профессиональные подходы. Применение же их отрабатываются в процессе практической деятельности.

Например, перед нами стоит задача поднять образовательный уровень врачей 131 женской консультации по всему городу. Структурировать такое обширное хозяйство очень сложно. Теперь же в Москве путем присоединения нескольких консультаций к той или иной многопрофильной больнице создано 20 акушерско-гинекологических объединений. Структурировать работу 20 организаций гораздо проще, это вполне реальная задача.

В частности, если взять вопрос повышения профессионального уровня врачей, то распоряжением руководителя ДЗМ Алексея Ивановича Хрипуна устанавливается порядок ротации персонала в рамках созданного акушерско-гинекологического объединения.

Моя личная точка зрения заключается в том, что врач не должен ограничивать свои профессиональные обязанности работой только в амбулаторно-поликлиническом звене либо в гинекологическом отделении. Мы имеем сертификат по специальности врач акушер-гинеколог. Это предполагает, что специалист при необходимости должен быть одинаково эффективен и в области гинекологии, и в области акушерства. Он должен быть универсалом, который может прийти и на прием, и принять роды, и провести операцию в гинекологическом отделении. Вот тогда это будет полноценный врач акушер-гинеколог, и к этому надо стремиться.

Решение этого вопроса только изданием соответствующего распоряжения или другими административными мерами невозможно. Необходима планомерная и непрерывная работа по обучению кадров. Условия для такой работы созданы именно благодаря объединению женских консультаций, амбулаторного и стационарного звена в общую структуру. В начале осени завершится «бумажный» период объединения, после чего начнется работа с кадрами внутри каждого обновленного коллектива. Врачи амбулаторного звена смогут прийти в дородовое отделение и посмотреть, каких пациенток они направили на госпитализацию, пообщаться с коллегами, обменяться своим видением по медицинскому сопровождению той или иной нозологии. Возможно, что в следующий раз необходимость в госпитализации уже не возникнет — ведь достаточно часто выясняется, что пациентку можно было лечить амбулаторно...

Аналогично и гинекологи смогут прийти в родильный блок, выйти на дежурство, увидеть, как проходят роды и т. п. Либо провести прием в женской консультации.

Желание у врачей для такого обмена опытом есть.

Многие молодые врачи стараются совмещать работу в поликлинике с работой в стационаре. Теперь же это будет происходить не только по принципу личной инициативы, но и на системном уровне, распоряжением главного врача многопрофильной больницы.

Польза очевидна. Как минимум, уменьшится количество вопросов по поводу того, почему та или иная пациентка направлена на госпитализацию: можно будет не рассуждать об этом абстрактно, а самим провести амбулаторный прием и обосновать свое решение не госпитализировать конкретную пациентку. Ведь бывают ситуации, когда женщину не госпитализируют, хотя для этого имеются определенные медицинские показания. Исключить это можно путем формирования единого клинического мышления на каждом этапе.

Подобный подход в том числе повышает и мотивацию для руководителя медицинской организации постоянно заботиться о повышении квалификации и расширении профессионального кругозора сотрудников, ведь все эти специалисты теперь — единый коллектив.

А самое главное, что в конечном итоге польза будет и для пациенток.

— Отразится ли каким-то образом формальная смена места работы врачей женских консультаций на уровне их заработной платы?

— Уровень заработной платы медицинского персонала при смене работодателя не изменится. Для обеспечения данного условия в настоящее время рассматривается вопрос о повышении тарифов на ведение беременности в женских консультациях, для обеспечения фонда заработной платы. Есть все основания полагать, что этот вопрос будет решен положительно.

— В новой модели акушерско-гинекологической помощи пациентка может получить все необходимое лечение или сопровождение беременности в одной медицинской организации. Означает ли это, что теперь воспользоваться услугами по этому профилю в другой больнице или поликлинике станет сложнее?

— Конечно, нет. Пациенты, согласно действующему законодательству, имеют право выбора медицинской организации, так что никаких препятствий не возникнет. Тут уже вопрос в том, как организована работа с пациентами на уровне конкретного акушерско-гинекологического объединения. На системном уровне руководство медицинской организации будет заинтересовано в том, чтобы пациентки получали медицинскую помощь именно в данной структуре — начиная от первого обращения в женскую консультацию и заканчивая родами либо получением специализированной помощи. Никаких иных рычагов, кроме создания комфортных условий для пациента, привлечения максимально квалифицированных кадров и повышения эффективности работы учреждения, нет. То, как эта работа будет организована и насколько она окажется результативной, является и показателем профессионализма руководителя медицинской организации.

— Александр Георгиевич, коль в нашем разговоре часто возникает вопрос о профессиональной подготовке и необходимости постоянного повышения квалификации, нельзя не вспомнить о такой инициативе столичного Департамента здравоохранения, как присуждение статуса «Московский врач». Каким требованиям, по-Вашему, должен отвечать обладатель этого статуса применительно к специальности акушера-гинеколога?

— Моя личная позиция по вопросу о том, как и кому может быть присвоен статус «Московский врач», вполне может вызвать определенное недовольство коллег. Однако я принципиально считаю, что этот статус не должен стать массовым и не должен быть доступным для всех желающих. Он должен быть престижным и действительно представлять собой профессиональное отличие того или иного специалиста и присваивается не «по совокупности заслуг», а по объективным критериям.

Врач акушер-гинеколог, претендующий на статус «Московский врач», не должен быть узким специалистом в какой-то области. Он обязан одинаково хорошо разбираться не только в своей, но и в с смежных специальностях — и в сопровождении беременности, и в родах, и в лечении гинекологической патологии, урогинекологии, онкогинекологии и т. д.

Именно поэтому при разработке материалов для сдачи экзамена на получение этого статуса мы исходили из того, что они должны быть общими и универсальными для всех направлений акушерства и гинекологии. Причем, на мой взгляд, тестовые задания вместе с правильными ответами в обязательном порядке должны находиться в открытом доступе: вне зависимости от того, будет ли врачом принято решение идти на экзамен, полученные при знакомстве с билетами знания не будут лишними.

Второй этап экзамена предусматривает использование симуляционных технологий: претендент должен принять роды, сделать вакуумную экстракцию, продемонстрировать знание ларапроскопических хирургических техник и умение проводить и интерпретировать результаты УЗИ беременных и так далее. Повторюсь, все это вне зависимости от фактического места работы и должности. «Московский врач» должен уметь все!

Наконец, в ходе третьего этапа претенденту будет предложено решить ситуационную задачу, в ходе чего ему надо продемонстрировать не только профессиональные навыки, но и умение действовать в нестандартной ситуации. Очень важный момент: на экзамене должен присутствовать главный врач медицинской организации. Ведь именно ему в конечном итоге необходимо представлять уровень компетентности своего сотрудники — хотя бы для того, чтобы понимать его потенциал...

Фото из личного архива