16 мая 2013, 11:30 X 3763 K 0

В предыдущих материалах мы начали рассказывать о принципах лечения сахарного диабета 2 типа (СД). В настоящей статье мы продолжим разговор о лекарственных препаратах, которые применяются в терапии этого заболевания.

Тиазолидиндионы

Тиазолидиндионы снижают резистентность к инсулину в жировой, мышечной ткани и в печени, увеличивая уровень транскрипции чувствительных к инсулину генов в клетках этих тканей. 

Преимущества: тиазолидиндионы контролируют уровень сахара в крови и снижают уровень гемоглобина HbA_1cпримерно на 1%. Клинические исследования продемонстрировали, что тиазолидинедионы по своей эффективности практически не отличаются от препаратов сульфонилмочевины, однако поддерживают уровень гемоглобина HbA_1c на уровне 17,19.

Побочные эффекты: в редких случаях отмечается токсическое влияние тиазолидиндионов на печень. Необходимо контролировать уровни ферментов печени до начала приема этих препаратов и периодически во время лечения.Прием тиазолидиндионов может вызвать отеки и анемию.

Результаты исследований

Результаты сравнительного исследования ADOPT, в ходе которого сравнивалось влияние ряда препаратов на прогрессирование СД 2 типа и его исход, демонстрируют, что прием тиазолидиндионов вызывает большую прибавку веса, чем прием препаратов сульфонилмочевины. При этом преобладает периферический, а не центральный тип отложения жира. Пациентов необходимо предупреждать о том, что при приеме тиазолидиндионов им следует ожидать увеличения веса, несмотря на те усилия по его снижению, которые они будут предпринимать в соответствии с общими рекомендациями по контролю диабета.

В 2007 г. в ходе мета-анализа исследований о влиянии розиглитазона на возникновение инфаркта миокарда был сделан вывод, что прием этого препарата увеличивает риск развития данного заболевания на 43%. В 2009 г. в исследовании RECORD показано, что прием розиглитазона повышает риск сердечной недостаточности и переломов (в основном у женщин)²⁰.

В сентябре 2010 г. Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency) рекомендовало приостановить разрешение на продажу розиглитазона, поскольку последние исследования и накопленные данные подтвердили, что он повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)²¹. В июле 2011 г. это же агентство рекомендовало не назначать розиглитазон пациентам с раком мочевого пузыря или макроскопической гематурией (кровь в моче) неясной этиологии в анамнезе. Учитывая тот факт, что некоторые факторы риска связаны с возрастом, следует тщательно анализировать соотношение польза/риск перед назначением таких препаратов пожилым пациентам и на фоне лечения²².

Тиазолидиндионы противопоказаны пациентам с сердечной недостаточностью в анамнезе, а также при повышенном риске переломов.

Вероятные преимущества для пациентов

В 6-й версии клинического руководства по лечению сахарного диабета 2-го типа Национального института здравоохранения и совершенствования медицинских услуг Великобритании (NICE) рекомендуется назначать тиазолидиндионы в следующих ситуациях:

• В качестве терапии второй линии при недостаточном гликемическом контроле (поддержание гемоглобина HbA_1c на уровне ≥6,5% или на другом, более высоком уровне по согласованию с пациентом) и при значительном риске развития гипогликемии или ее последствий (например, у пациентов более старшего возраста или представителей определенных профессий (таких, как работа на высоте или с тяжелым оборудованием), а также для лечения пациентов в определенных социальных условиях (например, одиноких и обслуживающих себя самостоятельно).
• В качестве терапии третьей линии (при назначении препаратов, содержащих метформин, в качестве препарата первой линии и производных сульфонилмочевины — в качестве препаратов второй линии), если невозможно обеспечить адекватный гликемический контроль (поддержание гемоглобина HbA_1cна уровне ≥7,5% или на другом, более высоком уровне по согласованию с пациентом) и если пациенту нельзя назначать инсулин.
• Можно назначить тиазолидиндионы в сочетании с инсулинотерапий, если у пациента ранее наблюдалось выраженное снижение уровня глюкозы в крови в ответ на лечение тиазолидиндионами, или если пациент получает высокие дозы инсулина, но не может добиться эффективного гликемического контроля.

Достижения в области медикаментозного лечения

За последние годы было несколько достижений в области медикаментозного лечения сахарного диабета 2 типа. К новым препаратам, доступных для пациентов, относятся:

• ингибиторы дипептидил пептидазы-4 (ДПП-4);
• аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1);

• инсулин гларгин и инсулин детемир.

Аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1)

Аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) оказывают терапевтическое действие за счет инкретинового эффекта. Гормоны инкретины впервые были обнаружены, когда выяснилось, что при приеме глюкозы внутрь происходит более выраженная стимуляция выработки инсулина, чем при достижении такого же уровня глюкозы после ее внутривенного введения.

Глюкагоноподобный пептид-1 вырабатывается в подвздошной кишке в ответ на прием пищи. Он оказывает следующее воздействие на разные органы и клетки организма:

• бета-клетки поджелудочной железы — повышает глюкозозависимую секрецию инсулина;
• желудок — способствует замедлению опорожнения желудка;
• печень — уменьшает уровень глюкагона, что, в свою очередь, снижает высвобождение глюкозы печенью;
• альфа-клетки — снижает секрецию глюкагона после приема пищи.

• Способствует чувству насыщения и снижает аппетит.

Преимущества: препараты снижают уровень гемоглобина HbA_1c примерно на 1% за 6 месяцев и обеспечивают эффективное снижение веса — максимум на 5% за такой же период²³.

Побочные эффекты: на фоне лечения аналогами ГПП-1 наиболее часто отмечаются такие дозозависимые, кратковременные нежелательные явления, как тошнота и рвота. После проведения соответствующих консультаций с пациентами до начала лечения при отмене препарата тошнота у них обычно не возникает. Со временем выраженность симптомов уменьшается почти у всех больных.

Существуют данные, позволяющие предположить, что терапия аналогами ГПП-1 может повышать риск развития панкреатита. При лечении пациентов, подверженных риску развития панкреатита (камни в желчном пузыре, алкоголизм, гипертриглицеридемия) эти лекарства следует назначать только в том случае, если возможная польза от терапии превосходит потенциальный риск.

Вероятные преимущества для пациентов

Институт NICE рекомендует использовать аналоги глюкагоноподобного пептида-1 в качестве терапии третьей линии как дополнение к препаратам, содержащим метформин (терапия первой линии), и одному из препаратов сульфонилмочевины (терапия второй линии) при недостаточном гликемическом контроле (поддержание гемоглобина HbA_1c на уровне ≥7,5% или на другом, более высоком, уровне по согласованию с пациентом) при наличии следующих условий:

• При индексе массы тела (ИМТ) ≥35,0 у пациентов европейского происхождения (для представителей других этнических групп нужны корректировки) и наличии специфических психологических или медицинских проблем, связанных с ожирением.

Согласно рекомендациям NICE, продолжать терапию этими препаратами дольше 6 месяцев стоит только в том случае, если у пациента наблюдается положительная метаболическая реакция (снижение уровня гемоглобина HbA_1c как минимум на 1,0 процентную точку и потеря веса не менее 3% от исходного показателя).

При достижении положительной реакции на терапию  аналогами глюкагоноподобного пептида-1, может потребоваться уменьшение дозы других пероральных препаратов, для того, чтобы снизить риск развития гипогликемии. На данный момент нет данных о безопасности длительного приема аналогов ГПП-1.

Ингибиторы дипептидил пептидазы-4 (ДПП-4)

Другой способ повышения секреции инсулина поджелудочной железой через инкретиновую систему заключается в блокировании активности фермента дипептидил пептидазы-4 (ДПП-4). Ингибиторы ДПП-4 связываются с отдельными участками активного центра фермента дипептидил пептидаза-4 и тем самым не допускают его связывание с глюкагоноподобным пептидом-1 (ГПП-1), которое приводит к распаду этого пептидного гормона. В результате уровень ГПП-1 повышается.

Преимущества: доказано, что ингибиторы ДПП-4 снижают уровень гемоглобина HbA_1c на 0,6—1,1%. Эти препараты обладают глюкозозависимым действием, а риск развития гипогликемии при их приеме ниже, чем при приеме других пероральных препаратов.

Побочные эффекты: ингибиторы ДПП-4 обычно хорошо переносятся пациентами и, что очень важно, не вызывают прибавку веса.

Вероятные преимущества для пациентов

Можно назначить один из ингибиторов ДПП-4 в качестве терапии второй или третьей линии в дополнение к препарату сульфонилмочевины или препаратам, содержащим метформин, при недостаточном гликемическом контроле (поддержание гемоглобина HbA_1c на уровне ≥6,5% или на другом, более высоком уровне по согласованию с пациентом) в том случае если:

• пациент подвержен значительному риску развития гипогликемии или ее последствий;
• дальнейшая прибавка веса приведет или усилит серьезные проблемы, связанные с ожирением;

• невозможно обеспечить адекватный гликемический контроль (поддержание гемоглобина HbA_1cна уровне ≥7,5% или на другом, более высоком уровне по согласованию с пациентом), и пациенту нельзя назначить инсулин.