04 декабря 2012, 15:22 X 6256 K 0

Диабетическая стопа (diabetic foot) – одно из самых тяжелых поздних осложнений сахарного диабета, патологическое состояние стоп больного, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и создает условия для формирования острых и хронических язв, костно-суставных поражений и гнойно-некротических процессов. Общепризнано, что ведущими факторами, приводящими к поражению стоп при диабете, являются периферическая нейропатия, деформации стоп с формированием зон высокого давления, а также периферический атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Основная опасность  развития осложнений при диабете заключается в том что, при избытке  сахара в крови, в первую очередь, страдают  стенки кровеносных сосудов и периферической нервной системы: проникая в них, глюкоза превращается в вещества, которые являются токсичными для этих тканей, и они постепенно разрушаются. Кроме того, на поражение сосудов «работают» холестерин и курение.

Синдром диабетической стопы (СДС) является основной причиной ампутации конечностей при сахарном диабете. В 10 раз чаще СДС развивается у лиц со вторым типом  сахарного диабета. По меньшей мере, у 47% больных лечение начинается позднее возможного. Это связано с тем, что в течение длительного времени данное патологическое состояние может протекать бессимптомно и никак себя не проявлять. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации  - в 3 раза.

По разным источникам только лишь прямые расходы на 1 ампутацию составляют в зарубежных странах 10 тыс. долл. США, непрямые расходы (стоимость реабилитации, ухода, протезирования и т.д.) достигают 46 – 63 тыс. долл. США. В России прямые расходы на ампутацию также высоки, и эквивалентны 1000 – 1200 долл. США.

Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяет снизить частоту ампутаций у больных на 43-85%. СДС развивается  у большинства больных сахарным диабетом первого типа к 7 – 10 годам от начала заболевания, у больных сахарным диабетом второго типа  может иметь место с начала заболевания. Выявляется у 4 – 10% от общего числа пациентов с сахарным диабетом.

Симптомы

Первый признак СДС – частичная потеря чувствительности (например, болевой, температурной) в области стоп. Симптомы таких изменений могут быть различны: чувство жжения, «бегания мурашек», покалывания, онемения стоп.

Формы синдрома диабетической стопы

Нейропатическая форма. Проявляется разрушительными процессами стопы на фоне диабетической полинейропатии, отмечается снижение или исчезновение чувствительности кожи стоп, появлением трещин и язв из-за потертостей от обуви.

Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии, поражающей артерии голени и стопы. Характеризуется симптомами артериальной недостаточности, появлением некроза пальцев, больших язв. Отмечаются выраженные боли, связанные с критической ишемией ноги.

Остеоартропатическая форма (стопа Шарко). Характеризуется асептическим разрушением костей и суставов стопы, деформацией стопы, артрозами и гнойными артритами мелких суставов в запущенной стадии.

Диабетическая гангрена (тяжелая форма диабетической стопы). Развивается на фоне тяжелых сосудистых поражений стопы и голени при присоединении анаэробной инфекции. Гангрена развивается очень быстро и может привести к гибели больного за несколько часов.

Группы риска

Примерно 40-50% больных сахарным диабетом относятся к группам риска. Критериями отнесения больного в группу риска по СДС являются:

• Явления периферической нейропатии
• Отсутствие пульса на артериях стоп
• Деформация стопы
• Выраженные гиперкератозы стопы
• Наличие язв, гнойно-некротических процессов, ампутаций в анамнезе.

Диагностика

В обследовании больных с диабетической стопой применяется мультидисциплинарный подход. Программа обследования  включает осмотр и консультации следующих специалистов: эндокринолога, хирурга, невропатолога и офтальмолога. Кроме того, проводится рентгенография стоп и голеностопных суставов, бактериологическое исследование тканей раны. Среди дополнительных методов исследования – ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и транскутантная оксиметрия.

Лечение

Согласно данным Международной группы по диабетической стопе, вовремя начатое лечение трофических язв в большинстве случаев позволяет предотвратить хирургическое вмешательство. Терапия диабетической стопы включает базовые (обязательные для всех больных) и дополнительные (применяемые по показаниям) мероприятия.

Прежде всего, необходимо устранить главную причину возникновения осложнения – нормализовать уровень сахара в крови. Согласно международным рекомендациям хорошая компенсация углеводного обмена достигается при уровне гликированного гемоглобина (HbA1c) ниже 7%.

К базовым мероприятиям также относятся: подиатрический уход за стопой, включающий  обработку проблемных зон стопы, удаление гиперкератоза, применение увлажняющих и питательных кремов для кожи стоп; обучение больных и их родственников в школе «Диабетическая стопа»; разгрузку стопы (лечебно-разгрузочная обувь, индивидуальные разгрузочные повязки и т.д.).

Дополнительные мероприятия включают в себя антимикробную терапию, лечение болевого синдрома, нейропатии и ангиопатии, лечебную разгрузку и иммобилизацию стопы, местное лечение язв и ран (повязки с антисептиками, гидрополимерные повязки, повязки на основе коллагена).

Запущенные случаи диабетической стопы (гангрена пальцев) требует хирургического вмешательства. С целью восстановления артериального кровоснабжения стопы проводятся  баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование и эндартерэктомия