12 апреля 2019, 13:28 X 9029 K 0

Лапароскопическая промонтофиксация — уникальная операция, помогающая миллионам женщин избавиться от генитального пролапса (недуга, с которым сталкивается множество рожавших женщин). О тонкостях ювелирной работы рассказывает оперирующий акушер-гинеколог Филипп Александрович Лёвшин.

— Филипп Александрович, ваша сфера деятельности — оперативная лапароскопия. Готовясь к нашей беседе, вы высказали пожелание поговорить именно о хирургической коррекции генитального пролапса? Почему именно об этом?

— Я энтузиаст лапароскопической хирургии, и на примере ликвидации пролапса мне будет легко продемонстрировать сильные стороны нашей специальности. К тому же операция, о которой пойдет речь, имеет социальное значение. Она вывела на принципиально новый уровень эффективности лечение генитального пролапса, и эту информацию стоит донести до пациентов. Вот у нас сейчас не лучшие времена с точки зрения демографии, и все взоры с надеждой обращены на женщин в репродуктивном периоде. Как только ни пытаются повлиять на ситуацию: и льготы, и пособия, и квоты на ЭКО.

При этом основная проблема, как выяснилось, вообще не в женщинах, а в отсутствии достойной работы у их мужей. Но женщина берет двойную ответственность, «за себя и за того парня», и дети продолжают появляться на свет. При этом она вынуждена думать о последствиях родов и о рисках, связанных с собственным здоровьем. Ведь нужно же не только родить, но и вырастить ребенка, не утратив те социальные позиции, на которых она была до рождения ребенка. Мы можем сколь угодно долго называть себя цивилизованным обществом, но очень часто после родов все внимание семьи переключается на ребенка. Женщина при этом остается один на один со своими не очень простыми проблемами.

Пока она молода, компенсаторные возможности организма многое прощают, но с возрастом ситуация может измениться в худшую сторону. Если раненых оставлять на поле боя, новые солдаты не выйдут из окопов. Я не ошибусь, если решение о кесаревом сечении часто принимается пациенткой именно из страха последствий родового травматизма и уверенности в том, что надежного способа его коррекции не существует. Но у кесарева сечения есть свои осложнения, к тому же количество беременностей сразу ограничивается. Мы должны показать эффективный метод коррекции пролапса как последствия родовой травмы. Это еще одна точка приложения наших усилий по охране материнства — понятия, о котором, пожалуй, уже забыли.

— Врачу и пациенту важно говорить на одном языке. Давайте тогда начнём традиционно с определения, с понятия, что такое пролапс, что следует понимать пациентке под этим термином?

— В сущности пролапс это грыжа. С точки зрения классической хирургии, формирование характерных дефектов стенок влагалища происходит по типу грыжевого выпячивания. Под действием внутрибрюшного давления органы малого таза как бы выдавливаются за пределы брюшной полости: мочевой пузырь — через переднюю стенку влагалища, прямая кишка — через заднюю, матка — через своды. Сила это на пиковых значениях во время кашля или чихания весьма существенна.

В норме этого не происходит, так как каждый орган в малом тазу надежно удерживается посредством соединительно-тканных структур — связок и фасций. Долгое время мы пользовались термином «опущение» — опущение стенок влагалища, опущение матки и т. д. Но на самом деле силы гравитации здесь не играют значительной роли. Уход от этого устаревшего термина имеет большое значение. Смена названий означает переход к более точному пониманию биомеханизма генитального пролапса. Стало быть, меняются и требования к хирургии.

— То есть только сейчас стало понятно, что силы земного притяжения не играют существенной роли в развитии этой болезни, а термин «опущение» только вводит людей в заблуждение?

— Не сейчас, конечно. Я приведу такой пример: операция, о которой пойдет речь, разработана и выполнялась во Франции с 1961 года, как только появились первые сетки. Выполнялась она тогда лапаротомно, так как лапароскопии еще не было. Но идея подвешивания матки изнутри как более эффективный метод в сравнении с иссечением «избытка» слизистой влагалища пришла в голову еще 60 лет назад. Более того, уже тогда было выбрано идеальное место для фиксации сетки, и этой точкой прикрепления стали не мягкие ткани, а скелет (пресакральная связка). Это очень существенно. То есть было положено начало целому направлению в тазовой хирургии: возврат взаимосвязи органов малого таза с костями таза. На внутренней поверхности крестца есть отдел, резко выдающийся над «чашей» малого таза, он называется «мыс» (promontorium — на латыни), отсюда и название операции — «промонтофиксация».

— Когда мы говорили с вами об этой операции, вы назвали ее реконструктивно-пластической. Так какая она в большей степени: реконструктивная или пластическая?

— Наверное, в большей степени реконструктивная. Дело в том, что пластическая хирургия в большинстве случаев преследует все-таки эстетические цели. Это не всегда так, но тем не менее. Мы же восстанавливаем поврежденные ткани, то есть занимаемся реконструкцией. Целью нашей операции является улучшение качества жизни женщины, а не достижение какого-то эстетического эффекта. Эстетическая хирургия улучшает данное от природы, у нас же другие задачи. К тому же во время этой операции мы в принципе не затрагиваем стенок влагалища, то есть никакой традиционной «пластики» мы не выполняем. Это принципиально важный момент.

Хирургия пролапса потребовала применение протезов или сеток, которые необходимы именно для полноценной реконструкции, когда собственные ткани уже являются плохим строительным материалом. Сетчатые протезы совершили самую настоящую революцию в этом направлении. Без них невозможно как-то адекватно противодействовать силе внутрибрюшного давления. Нужна основа, без нее будет рецидив.

— Вы сказали, что восстанавливаете поврежденные ткани. Но в результате чего возникло это повреждение, какова его природа?

— В своей практике я не сталкивался с генитальным пролапсом у нерожавших пациенток. Так что основную роль в развитии пролапса играет все-таки родовая травма. У многих пациентов в анамнезе, как правило, сложные или патологические роды: стремительные, роды крупным плодом, роды с применением вспомогательных инструментальных пособий и т. д. Именно продвижение головки плода по родовым путям может привести к повреждению связок и фасций, поддерживающих тазовые органы. Вот почему важно грамотное акушерское пособие: оно снижает риск этих повреждений при нормальном физиологическом течении родов. При этом количество родов не так сильно влияет на ситуацию с пролапсом — важно, чтобы не было «неправильных» родов.

Я несколько раз видел пациенток, у которых в анамнезе более 5-7 и более родов — сейчас это редкость, поэтому я хорошо запомнил. Так вот у них не было пролапса! И я знаю, почему: они были очень хорошо внутренне подготовлены к родам. Они правильно осознавали происходящее, и это помогало им до конца контролировать ситуацию и выполнять команды акушера. К слову сказать, в обратной ситуации, когда женщина теряет контроль над собой и перестает адекватно реагировать на происходящее, риск родового травматизма значительно возрастает. Одно могу сказать точно, что молитва в родах помогает так же, как в самолёте во время турбулентности. Я ведь немного работал в акушерстве, я это видел собственными глазами.

— Если всему виной роды или родовая травма, то почему тогда большинство пациенток с пролапсом обращаются за помощью в среднем или достаточно преклонном возрасте, а не сразу после родов?

— Потому что родовая травма первая, но не единственная причина пролапса. Проблемой второй очереди являются изменения тканей, вызванные гормональной перестройкой организма в период менопаузы. С возрастом свойства соединительной ткани меняются. Угасание функции яичников приводит к снижению уровня эстрогенов — половых гормонов. Это, в свою очередь, отрицательно влияет на прочностные характеристики связок и фасций, ответственных за поддержку органов малого таза. Если до определённого периода их повреждения были скрыты за счёт компенсаторных возможностей организма, то в период менопаузы они проявляются, достигая клинически значимой формы. Это состояние становится источником повседневного дискомфорта и побуждает пациентку обратиться за помощью. Пролапс развивается не сразу. Практически всегда принятию решения об операции предшествует достаточно длительный период наблюдения. Конечно, очень большую роль имеет и генетическая предрасположенность. Такие характеристики соединительной ткани, как её прочность, упругость, растяжимость и сократимость, являются генетическим признаком и определяются соотношениями различных фракций конкретного белка — коллагена. Нарушение синтеза этого белка или изменения в соотношениях его фракций характерны для менопаузы и приводит к развитию пролапса. На самом деле возрастные изменения соединительной ткани более сложные. Нужно учитывать и гипотрофию, но не будем лезть в эти дебри. Важно одно, что прочностных свойств поддерживающего аппарата становится недостаточно.

— Но ведь не только связки участвуют в поддержании матки и соседних органов, наверное, и мышечная ткань имеет какое-то значение? Ведь есть даже такой диагноз как «несостоятельность мышц тазового дна»? Почему нельзя воспользоваться комплексом каких-то физических упражнений?

— Действительно такой диагноз как «несостоятельность мышц тазового дна» существует. Это как раз пример ещё одного фантомного понятия, которое только уводит в сторону от истинного понимания сути проблемы. Как и пресловутый термин «опущение». Большинство моих коллег, я думаю, употребляют его шаблонно или по инерции, толком не понимая, что за этим стоит. Мышцы тазовой диафрагмы ответственны за так называемый третий уровень поддержки, но при повреждении первых двух, а это связки и фасции, он перестаёт играть большую роль. Именно для восстановления этих структур нужна хирургия с использованием сетчатых протезов. Сначала нужно восстановить некую несущую конструкцию, потом уже можно усилить её мышцами или улучшить эстетическую составляющую, но не наоборот. Тем не менее, я лично не против гимнастики. Лечебная гимнастика, направленная на «закачивание» мышц тазовой диафрагмы, будет неплохим подспорьем молодым пациенткам, планирующим ещё беременность с лёгкой степенью пролапса.

— Вы неоднократно уже упомянули о сетках, о протезах. Зачем они нужны?

— Сетки — это каркас. Организм отвечает фиброзом на появление в тканях инородного тела. Если в тканях человека разместить фрагмент сетчатого материала, сотканного из синтетического стерильного нерассасывающегося волокна, организм постепенно погрузит его в соединительно-тканный футляр. Это такая неспецифическая реакция, которую можно использовать. Если разместить фрагмент этой сетки в том месте, которое нам нужно укрепить (в проекции повреждённой фасции или связки), то за счёт фиброза мы сможем вызвать формирование новой соединительно-тканной структуры, да ещё армированной синтетическим волокном. Почему именно сетка? Потому что ячеистое строение делает протез «прозрачным» для соединительной ткани и клеток иммунитета: он лучше прорастает и надёжнее фиксируется. По тому же принципу сейчас возводят конструкции из железобетона: сначала вывязывают каркас, потом устанавливают опалубку и заливают его бетоном. В нашем случае роль бетона выполняет соединительная ткань.

— Есть ли опасность осложнений? Насколько я знаю, в некоторых странах введён мораторий на их применение?

— Да, например, в Великобритании. Но Вам будет сложно жить в современном мире, если вы против имплантов и протезов. Вы представляете себе современную стоматологию без имплантологии? Или общую хирургию, или ортопедию? Не сетчатые протезы, а операции с их использованием привели к осложнениям. Необходимо видеть разницу. Это влагалищные операции с использованием сеток дали много осложнений, действительно тяжёлых, ничем не оправданных осложнений, который скомпрометировали целое направление. А мы будем говорить только о лапароскопии. Я постараюсь объяснить по порядку. Первые операции уже лапароскопическим доступом по поводу генитального пролапса с использованием сеток были проведены ещё в 1991 году в Клермон-Ферране французским хирургом Арно Ватьезом. Речь идёт о лапароскопической промонтофиксации. Результаты серии операций были впечатляющими. Несомненно, с этой даты в истории лечения пролапса началась новая эпоха. К концу 90-х стало понятно, какое будущее стоит за этой технологией и какие коммерческие перспективы открываются перед производителем расходных материалов для таких операций. Но лапароскопический доступ является в высшей степени хирург-зависимой процедурой. Специалистов, которые были готовы выполнить лапароскопическую промонтофиксацию, на тот момент было во всём мире очень мало — их можно было буквально пересчитать по пальцам. Нужно было искать какое-то решение, доступное для большинства, и оно было найдено — влагалищный доступ. Гинекологов, оперирующих трансвагинально, было в сотни раз больше. Были разработаны наборы для установки сеток через влагалищные разрезы посредством специальных трокаров, которые проводились вслепую. Себестоимость такого набора, полагаю, была в пределах 50 долларов, а рыночная цена — больше тысячи долларов. Разница могла быть потрачена на маркетинг. Вы представляете, насколько выгодно было продавать эти комплекты и «продвигать» эту хирургию! Когда спохватились, было уже поздно: пожар недовольства вспыхнул в США в виде нескольких судебных исков от пострадавших пациентов. В итоге производителям пришлось быстро уйти с рынка. Результатом этого периода стал бесценный хирургический опыт и десятки пострадавших пациентов. А проблема была в следующем: во многих случаях операции выполнялись без достаточных показаний, недостаточно квалифицированными хирургами, частой проблемой были эрозии влагалища из-за разрезов и инфекции, был ряд осложнений, связанных с кровотечениями, так как эта операция предусматривает «слепые» этапы, когда хирург в буквальном смысле не контролирует острый наконечник своего инструмента. Кровотечение в малом тазу может иметь фатальные последствия. Но самое главное, что чрезвычайно затруднительным и рискованным делом стало извлечение этих сеток в случае неудачи. Но, позвольте, лапороскопия тут ни при чём. Мы и близко не имеем такого количества и такой тяжести осложнений. Это называется «на чужом пиру похмелье».

— А лапароскопическую промонтофиксацию не запретили?

— Слава Богу, нет. До неё до поры до времени никому дела не было, но сейчас эта операция оказалась методом выбора. Правда специалистов, способных её выполнить, не стало намного больше. Знаете, невозможно так отвлечённо говорить о хирургических методиках. Нужно смотреть на цели лечения и достигаемый результат. Целей, которых мы должны достичь, три: во-первых, операция должна восстанавливать утраченную взаимосвязь между органами малого таза и скелетом (подвешивание); во-вторых, она должна сопровождаться замещением повреждённых соединительно-тканных структур при помощи сеток (протезирование); в-третьих, лечение должно носить комплексный характер, так как родовая травма не избирательна. Подвешивание, протезирование, универсальность — всем этим требованиям промонтофиксация отвечает, поэтому она может быть смело предложена большинству пациентов.

Операция проводится лапароскопическим доступом вообще без разрезов на влагалище, что снижает травматизацию пациента и риск инфекции.

— Не слишком ли смело на все случаи жизни предлагать одну операцию?

— Поймите, пациентку не интересуют формы и стадии, её интересует, каким образом она может избавиться от дискомфорта и жалоб, мешающих ей жить. И если для того, чтобы от них избавиться, ей нужно перенести операцию, она будет крайне заинтересована долговечностью её результата. Все классификации — это, простите, для «внутреннего» врачебного употребления. Конечно, очень удобно сказать потом пациентке: у вас была такая-то форма и такая-то стадия, мы их и оперировали, а то, что у вас сейчас — так это, простите, уже совсем другое дело. Пациентке это безразлично, она в случае рецидива обречена на повторную операцию. Мы говорили о родовой травме, как об основном факторе пролапса: где гарантия, что в результате родовой травмы повреждена только одна или две структуры? Всегда в той или иной степени повреждаются несколько структур. Вторичным возрастным изменениям подвержены также все ткани. При осмотре врач автоматически заостряет своё внимание лишь на наиболее значимом повреждении, но это субъективная оценка. Неважно, какой сегмент влагалища и в какой степени поражён! Операция должна априори носить комплексный характер. Словом, оперируя пациентку с пролапсом, необходимо исходить из того, что у неё повреждено всё и в максимальной степени. Разработчики промонтофиксации учитывали эту необходимость и заложили её в технике операции как одну из трёх основных задач.

— Есть же женщины, которым в силу общих проблем со здоровьем или возраста невозможно провести лапароскопию?

— Безусловно. Прежде всего, это женщины с сопутствующими соматическими патологиями, являющимися противопоказанием для эндотрахеального наркоза, пациентки, которым в принципе не рекомендованы длительные операции. Это пациенты с избыточной массой тела. Противопоказанием для лапароскопической промонтофиксации будет тяжёлый спаечный процесс в малом тазу после перенесённых ранее операций. Серьёзную проблему может составлять аномально низкое расположение сосудов, которое будет препятствовать фиксации сеток к позвоночнику. Во всех этих случаях лучше обратиться к специалисту по трансвагинальной хирургии. Пациентам, страдающим сахарным диабетом, курильщикам со стажем я бы также не рекомендовал использование сеток в принципе.

Если ничего из перечисленного в анамнезе нет, то методом выбора при лечении пролапса является лапароскопическая промонтофиксация (сакровагинопексия).

— Какова продолжительность восстановления после промонтофиксации? Есть ли пожизненные ограничения?

— Пожизненные ограничения? — вовсе нет. Наоборот, большинство пациенток получают возможность вести более активный образ жизни, чем до операции, мы не инвалидизируем наших пациентов. У нас есть женщины, которые занимаются танцами, альпинизмом и даже конным спортом. Да, нужно дать протезу зафиксироваться и имплантироваться. Для этого нужно в течение шести недель соблюдать достаточно строгий физический покой. В этот период она, скорее всего, столкнётся с небольшими функциональными расстройствами при дефекации и мочеиспускании. Но если до операции это не носило запущенный характер, после операции быстро восстановится. Достаточно соблюдения диеты и иногда — лёгких слабительных. В течение полугода пациентка может постепенно вернуться к повседневной активности и даже усилить нагрузки. С точки зрения реабилитации эта операция очень «дружелюбна» по отношению к пациенту.

— А сложных пациенток вы отправляете в «цех» к конкурентам?

— Может быть, в какой-то степени это и так, абсолютно всем мы помочь не сможем. Но только не мы сейчас выбираем пациентов, а пациенты выбирают нас. Я работаю в непростых условиях коммерческого здравоохранения и несу прямую личную ответственность за результат операции. И не только перед пациентами, но и перед моими партнёрами — учредителями клиники. Цена ошибки сейчас очень велика. Поэтому при выборе операции вероятность осложнений и рецидивов имеет для меня лично принципиальное значение. Из всех операций по поводу пролапса, которые предлагаются на сегодняшний день современной медициной, я могу предложить своим пациентам только одну, прежде всего по причине безопасности и низкого процента рецидивов. Всё остальное — вторично.

Наши пациенты — это действительно относительно молодые, здоровые, энергичные женщины, ведущие активный образ жизни. Им нужен и соответствующий уровень лечения. И мы предлагаем им наиболее эффективный и малотравматичный метод.

Помните, мы говорили о необходимости «подвешивания» — без него действительно никуда. Иначе мы не сможем устранить апикальный пролапс (верхний свод влагалища — А.П.), а он доставляет женщине наибольший дискомфорт. Так вот на сегодняшний день есть всего три точки, к которым можно прикрепить сетку для подвешивания: пресакральная связка, гребенчатые связки и сакроспинальная связка. Первые две точки достижимы только лапароскопически, третья — во время влагалищных операций. Наиболее эффективной является первая точка, то есть пресакральная связка. Это легко проверяется, достаточно провести линию, соединяющую купол влагалища к промонториуму, которая будет соответствовать вектору тяги протеза. К тому же разработка этой зоны наиболее безопасна, так как там нет ни нервов, ни сосудов, которые можно травмировать. Есть анатомические особенности, но они легко выявляются в силу хорошей визуализации во время лапароскопии. Если безопасного доступа к промонториуму нет — есть «запасной аэродром», на который можно «посадить» протез, это как раз гребенчатые связки (тогда операция будет носить название пектопексия). Но большинство специалистов отмечают, что это сложнее, так как нужно разрабатывать не одну среднюю точку, а две — справа и слева, к тому же смена вектора в боковых направлениях несколько снижает эффективность операции. Но опять же обе эти точки достижимы исключительно лапароскопически.

— Удаление матки как-то учитывается в вашей практике?

— Действительно существует мнение, что удаление матки способствует развитию пролапса, но это не так. Наличие или отсутствие матки никак не влияет на пролапс. Равно как удаление матки не лечит от пролапса, как некоторые думают, так и не способствует его появлению. Однако если при удалении матки проигнорировать проблему пролапса, то спустя некоторое время после операции пациентка совершенно закономерно столкнётся с ней в «чистом виде». Более того, скорее всего, у неё сформируется негативное отношение к проведённому лечению — и весьма справедливо. Нужно было решать обе эти проблемы одновременно или хотя бы предупредить пациентку о ранних формах пролапса, а не ограничиваться наиболее простым и доступным этапом. Я имею в виду удаление матки. Подход должен быть все-таки комплексный и человеческий. Мы сейчас всех пациенток, готовящихся к удалению матки по тем или иным показаниям (например, миома), обследуем на предмет пролапса. И если есть явные признаки этого состояния, то с согласия пациентки одновременно с удалением матки проводим реконструктивно-пластический этап.

Надо сказать, что исходно результаты промонтофиксации будут лучше, если удалить тело матки. Удобнее размещать сетку и проще её провести к пресакральной связке. Поэтому у пациенток в переменопаузе и старше мы обычно проводим промонтофиксацию с удалением тела матки. Одновременно это является профилактикой рака эндометрия в будущем. Но есть версия этой операции и без удаления матки, которую можно предложить более молодым пациенткам. Однако в любом случае планировать беременность после подобных операций уже не следует.

— Что лично для вас является в этой операции наиболее привлекательным?

— При желании пациентку можно легко избавить от сеток. Я занимаюсь выполнением этих операций с 2004 года, и, конечно, бывали разные ситуации, пока мы их осваивали. Нужно сказать, что когда вы устанавливаете в тело человека какое-то инородное тело, особенно в области малого таза — нужно всегда точно знать как, при необходимости, вы его сможете убрать. Либо может возникнуть необходимость что-то сделать с сеткой повторно. Лапароскопия даёт нам возможность на второй шанс. И у нас есть определенный опыт повторных вмешательств.

Я не могу сказать, что это было запредельно сложно или опасно, это нормальный рабочий процесс. Потому что после лапароскопии сетка не проходит в тех местах, куда невозможно добраться, чтобы удалить ее. Пространства, где расположен протез, доступны для повторной диссекции (рассечения — А. П.) без риска для пациентки. Это создает колоссальный потенциал безопасности для лапароскопической хирургии. И, кстати, во время повторных операций, которые в основном были связаны с банальной коррекцией положения протеза, я собственными глазами видел, как он выглядит спустя год нахождения в организме человека. Впечатляюще! Сетка самостоятельно не читается, она представляет собой эластичный тяж, который ничем не отличается от собственных тканей с хорошим кровоснабжением и плотной фиксацией.

— Филипп Александрович, проблема пролапса и недержания мочи взаимосвязаны?

— Недержание мочи, или стрессовая инконтиненция, идут «рука об руку» с пролапсом. Это нужно помнить, и обязательно говорить об этом с пациенткой. Часто пролапс в той или иной степени сочетается с недержанием мочи. Это не проблема, так как у нас есть возможность устранить обе эти проблемы одновременно за одну операцию. Более того, у нас есть минимум два решения: остаться в рамках лапароскопического доступа и выполнить так называемую операцию по Берч либо прибегнуть к более современной слинговой операции. Но может быть и по-другому. Недержание мочи может быть скрыто пролапсом и проявиться уже после его устранения. У пациентки может возникнуть паника, так как она решит, что недержание мочи появилось в результате операции по устранению пролапса. Но это не так.

Недержание мочи было и до операции, просто пролабирующая передняя стенка влагалища «поджимала» уретру, создавая тем самым дополнительный механизм удержания мочи. После восстановления нормальной анатомии этот механизм ликвидируется, и пациентка сталкивается с непроизвольным мочеиспусканием. Это не страшно. Надо просто заранее предупредить об этом пациентку. Недержание мочи эффективно устраняется короткой повторной операцией с использованием так называемого слинга (петли).

— А где искать специалистов, которые могут выполнить ту операцию, которую мы подробно сейчас разобрали?

— Прежде всего нужно знать, что искать, потом уже проще. Специалистов, которые могут провести лапароскопическую промонтофиксацию в классическом исполнении, немного, но они есть. Во всех крупных городах — точно. На наших глазах оперативная гинекология меняется кардинально. Вслед за стоматологией, за счет лапароскопических технологий она стремительно движется в направлении полуамбулаторной хирургии. Опытные хирурги покидают стены крупных инертных медицинских учреждений и перемещаются в небольшие компактные клиники. Все это соответствует общему направлению в сторону так называемой FAST TRACK хирургии.

Минимальная травматизация и высокая скорость реабилитации уже позволяют комфортно работать в клиниках небольшого формата, но клиника должна быть хорошо оборудована. Лапароскопическая хирургия соответствует запросам времени — в этом суть.

Большинство наших пациентов уже в принципе не хотят находиться в традиционных стационарах, так как на следующие сутки после операции им нужно уйти домой. Они не чувствуют себя больными. И правильно делают.

Фото из личного архива