Пренатальный скрининг – эффективная профилактика орфанных заболеваний

Мэр столицы Сергей Собянин, перечисляя достижения московского здравоохранения за последние годы, упомянул о снижении на треть младенческой смертности по сравнению с 2010 г.[1] Произошло это во многом благодаря успехам в профилактике тяжелых детских заболеваний и новому формату оказания помощи маленьким пациентам. Но не последнюю роль в борьбе за жизнь московских детей сыграли и меры по совершенствованию организации оказания медицинской помощи жителям города, страдающим редкими и жизнеугрожающими заболеваниями. Речь идет, в частности, о раннем выявлении и лечении орфанных заболеваний.

Термин «орфанные заболевания» вошел в лексикон российских врачей сравнительно недавно, когда, благодаря современному медицинскому оборудованию, удалось диагностировать тысячи редких, смертельно опасных болезней, связанных с генетическими патологиями. Точное число пациентов, имеющих орфанное заболевание определить сложно, поскольку в разных странах собственные критерии распространенности и подсчета разные.

Например, в США «Акт о редких заболеваниях» (Rare Disease Act, 2002 г.) определяет их как «болезни или состояния, затрагивающие менее 200 000 граждан», это примерно 1 случай на 1 500 человек. В Японии орфанные заболевания определяются как недуги, поразившие менее 50 000 жителей страны (примерно 1:2 500). По определению Европейской комиссии здравоохранения, редкое заболевание — болезнь, поражающая менее 5 пациентов на 10 000 человек (около 1:2 000), а очень редкое — 1 на 50 000, и даже 1 на миллион. В России редкими считаются заболевания с распространенностью не более 1 случая на 10 000 человек.

Специалисты расходятся во мнениях и относительно числа орфанных болезней. Так, по мнению специалистов неправительственной ассоциации EURORDIS (Европейской организации по редким заболеваниям), существует от 5 до 7 тыс. различных редких недугов, а в России, согласно списку редких болезней, утвержденному Министерством здравоохранения РФ, их всего 223 нозологические группы.

Более 80% орфанных заболеваний — наследственные, поэтому их диагностирование подразумевает, прежде всего, исследование генома. Если среди близких родственников одного из родителей имелись наследственные генетические патологии, то еще до предполагаемой беременности будущим маме и папе необходимо пройти полное медицинское обследование, в том числе — у врача-генетика. Его результаты помогут сделать предварительные выводы о риске рождения ребенка с орфанными заболеваниями. Необходимо также проводить скрининги всех триместров беременности, поскольку уже на ранних её стадиях пренатальная диагностика позволяет выявить нарушения в развитии плода. На сегодняшний день при определении орфанных заболеваний такая методика является наиболее эффективной.

Если при ультразвуковом или биохимическом скрининге выявляются нарушения, беременные направляются в медико-генетические консультации. Специалисты определяют причины поражения плода и прогнозируют состояние здоровья ребенка. При этом применяются различные формы инвазивной диагностики (хорионбиопсия, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующей цитогенетической диагностикой хромосомных аномалий или установлением моногенного заболевания биохимическими и молекулярно-генетическими методами. Так, например, при риске рождения ребенка с фенилкетонурией обязательно проводится ДНК-диагностика мутаций у плода.

Болезнь под маской

В простых ситуациях орфанное заболевание определяют по мутациям или изменениям в структурах хромосом, но более сложные случаи требуют серьезного обследования с использованием высоких генетических технологий. Однако далеко не везде есть необходимое медицинское оборудование, поэтому не все маленькие пациенты получают правильное лечение. Впрочем, даже при наличии современного, «продвинутого» оборудования, позволяющего внутриутробно выявлять множество редких заболеваний, врачи зачастую ставят ошибочный диагноз. Причина в том, что они редко сталкиваются с орфанными заболеваниями, недостаток знаний мешает распознавать болезнь, способную «маскироваться» под другие, более распространённые недуги. Последствия ошибки становятся фатальными.

После выявления орфанного заболевания плода тактику ведения беременности определяет консилиум: врач-генетик, врач ультразвуковой диагностики, акушер-гинеколог и другие специалисты. Будущей матери и членам её семьи предоставляется полная информация о возможных исходах беременности и дальнейшем состоянии здоровья ребёнка. При необходимости даются рекомендации по прерыванию беременности, а при корригируемых факторах риска — перечень необходимых медицинских процедур до и после рождения малыша.

Причина в том, что они редко сталкиваются с орфанными заболеваниями, недостаток знаний мешает распознавать болезнь, способную «маскироваться» под другие, более распространённые недуги. Последствия ошибки становятся фатальными.

Определив с помощью пренатальной диагностики причину болезни и лежащий в её основе генетический дефект, врачи могут его должным образом скорректировать, применяя индивидуальную методику лечения. Активно обсуждается и возможность редактирования генома: удаление «неправильного» участка гена и замена его здоровым. Впрочем, пока это лишь теория, а на практике большинство специалистов предлагают расширить пренатальный скрининг, поскольку ранняя диагностика орфанных заболеваний зачастую позволяет предотвращать развитие серьезных клинических изменений, наступающих в результате «генетических поломок».

Московский опыт

Проблемы, возникающие при организации и проведении массового обследования новорождённых на орфанные и наследственные заболевания, стали одной из тем обсуждения для участников IV Всероссийской мультимедийной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной перинатологии: «Сложный случай». Её организаторы — Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) и Союз педиатров России (СПР). Руководитель Городского центра орфанных и других редких заболеваний у детей и подростков ГБУЗ «Морозовская ДГКМБ ДЗМ» Н. Л. Печатникова призвала коллег постоянно помнить о редких и наследственных болезнях обмена (НБО) даже во время рутинного медицинского осмотра ребёнка: «При многих НБО наследственный анамнез не отягощён. Часто, озвучив диагноз наследственной болезни, приходится слышать от родителей: этого не может быть, у нас в роду все здоровы. Но, к сожалению, даже этот факт не исключает возможность наличия у ребенка наследственного заболевания».

Заведующая организационно-методическим отделом по педиатрии ГБУ «НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы» И. П. Витковская рассказала о централизации медицинской помощи пациентам с орфанными заболеваниями в столице. Сначала, в 2014 г., создали круглосуточную стационарную медицинскую помощь для пациентов с орфанными заболеваниями. В следующем году приняли решение, что амбулаторную медицинскую помощь, как и проведение неонатального скрининга, необходимо проводить в одном, многопрофильном, круглосуточном стационаре с возможностью предоставления амбулаторно-поликлинической помощи, выдачи продуктов лечебного питания и необходимых лекарственных препаратов. Таким стационаром стала Морозовская детская городская клиническая больница.

«Здесь есть лаборатория, она проводит исследования, результаты которых передаются в медико-генетическое отделение, — рассказала И. П. Витковская. — При выявлении орфанного заболевания специалисты отделения вызывают пациента на первичную консультацию. В стационаре больных готовы проконсультировать врачи разного профиля — детский эндокринолог, педиатр, генетик, гастроэнтеролог... В итоге, к настоящему времени помощь пациентам с орфанными заболеваниями в Москве стала централизованной и оказывается по «принципу одного окна».

Участники конференции констатировали: для эффективного решения проблем, связанных с пренатальной диагностикой и последующим лечением орфанных заболеваний, необходимо объединить усилия врачей, учёных, специалистов фармацевтических компаний и профильных государственных структур. В этом нуждаются тысячи пациентов, в том числе и те, кто ещё не родился.

[1] «Москва. Центр», 27.04.2018 г.