25 сентября 2014, 11:00 X 4885 K 0

Почти каж­дому зна­комо «ущем­ле­ние нерва» — ощу­ще­ния болез­нен­ные, игно­ри­ро­вать кото­рые нельзя. Туннельные нев­ро­па­тии являются рас­про­стра­нен­ной нев­ро­ло­ги­че­ской пато­ло­гией, кото­рая тре­бует немед­лен­ной меди­цин­ской помощи. О диа­гно­стике и лече­нии это группы заболеваний МЕД-инфо рас­ска­зы­вает Елена Евгеньевна Васенина, к. м. н., асси­стент кафедры нев­ро­ло­гии НИЦ РМАПО, стар­ший науч­ный сотрудник РМАПО.

За дол­гий период изу­че­ния про­блемы «ущем­ле­ния» нерва сме­ни­лось мно­же­ство под­хо­дов к тер­ми­но­ло­гии дан­ного состо­я­ния: это и тун­нель­ная нев­ро­па­тия, лову­шеч­ная нев­ро­па­тия, кап­кан­ный син­дром. Последнее время наи­бо­лее часто исполь­зу­ется поня­тие «ком­прес­си­онно–ише­ми­че­ская нев­ро­па­тия» (от лат. compressio – сжа­тие, греч. ἰσχαιμία: ἴσχω — задер­жи­ваю, оста­нав­ли­ваю и αἷμα — кровь). На самом деле, такая эво­лю­ция в тер­ми­нах не слу­чайна. На смену пред­став­ле­нию о чисто меха­ни­че­ском повре­жде­нии нерв­ного ствола в опре­де­лен­ных узких местах (тун­не­лях, кап­ка­нах, ловуш­ках) при­шло пони­ма­ние того, что пер­вич­ное повре­жде­ние нерва лишь пус­ко­вой меха­низм, кото­рый вызывает вос­па­ле­ние и нару­ше­ние цир­ку­ля­ции крови, фор­ми­руя зону отека, что еще больше повре­ждает нерв. Длительное суще­ство­ва­ние про­блемы в итоге может при­ве­сти к необ­ра­ти­мым струк­тур­ным пере­строй­кам нерв­ного ствола и невоз­мож­но­сти пол­ного вос­ста­нов­ле­ния даже после раз­ре­ше­ния пер­вич­ных меха­ни­че­ских при­чин сдав­ле­ния.

Таким обра­зом, можно выде­лить при­чины кото­рые пред­рас­по­ла­гают к воз­мож­ному «ущем­ле­нию» нерва: это исход­ные ана­то­ми­че­ски узкие места, через кото­рые про­хо­дит нерв­ное окон­ча­ние, врож­ден­ные струк­тур­ные ано­ма­лии – допол­ни­тель­ные отро­сток, мышца, связка, а также при­чины, кото­рые непо­сред­ственно про­во­ци­руют повре­жде­ние нерва. Надо отме­тить, что спи­сок послед­них очень боль­шой – это и дли­тель­ное сдав­ле­ние нерва извне, посто­ян­ная трав­ма­ти­за­ция из-за сте­рео­тип­ных дви­же­ний, болезни суста­вов и мышц, эндо­крин­ная пато­ло­гия (сахар­ный диа­бет, пато­ло­гия щито­вид­ной железы), гор­мо­наль­ные нару­ше­ния (в част­но­сти при бере­мен­но­сти), а также непо­сред­ствен­ные изме­не­ния в самом нерв­ном стволе.

       Длительное суще­ство­ва­ние про­блемы          в итоге может при­ве­сти к необ­ра­ти­мым струк­тур­ным пере­строй­кам нерв­ного ствола и невоз­мож­но­сти пол­ного вос­ста­нов­ле­ния даже после раз­ре­ше­ния пер­вич­ных меха­ни­че­ских при­чин сдав­ле­ния

Некоторые при­чины раз­ви­тия ущем­ле­ния нерва нашли отра­же­ние в назва­ниях: «пара­лич влюб­лен­ных» или «пара­лич медо­вого месяца» – ущем­ле­ние сре­дин­ного нерва из-за дли­тель­ного сдав­ле­ния в обла­сти пред­пле­чья голо­вой парт­нера во время сна или «пара­лич суб­бот­ней ночи», «паралич лавочки» или «паралич ска­мейки» – когда луче­вой нерв сдав­ли­вается по зад­ней поверх­но­сти плеча из-за дли­тель­ного нахож­де­ния в неудоб­ной позе, что, как пра­вило, свя­зано с избы­точ­ным упо­треб­ле­нием алко­голя. Начальным и, пожа­луй, самым глав­ным про­яв­ле­нием сдав­ле­ния нерва явля­ются чув­стви­тель­ные нару­ше­ния. Чаще всего это боль в зоне повре­жден­ного нерва, однако не все­гда уда­ется ква­ли­фи­ци­ро­вать воз­ни­ка­ю­щие ощу­ще­ния как боле­вые – это может быть оне­ме­ние («как будто отле­жал»), ощу­ще­ние мура­шек, жже­ния или ост­рых про­стре­лов, осо­бенно в опре­де­лен­ных поло­же­ниях. Часто в дебюте эти ощу­ще­ния воз­ни­кают в ноч­ное время, спо­соб­ствуя про­буж­де­нию паци­ента, и про­хо­дят при встря­хи­ва­нии, что может являться неким крас­ным флаж­ком тун­нель­ной нев­ро­па­тии. Самым глав­ным мар­ке­ром тун­нель­ных нев­ро­па­тий явля­ется то, что они воз­ни­кают четко в зоне иннер­ва­ции вовле­чен­ного нерва.

При­чины кото­рые пред­рас­по­ла­гают к воз­мож­ному «ущем­ле­нию» нерва: это исход­ные ана­то­ми­че­ски узкие места, через кото­рые про­хо­дит нерв­ное окон­ча­ние, врож­ден­ные струк­тур­ные ано­ма­лии – допол­ни­тель­ные отро­сток, мышца, связка, а также при­чины, кото­рые непо­сред­ственно про­во­ци­руют повре­жде­ние нерва. Надо отме­тить, что спи­сок послед­них очень боль­шой.

Если мы рас­смот­рим кисть, то зона пора­же­ния сре­дин­ного нерва захва­ты­вает ладон­ную поверх­ность пер­вых трех паль­цев (боль­шой, ука­за­тель­ный и сред­ний), а также при­мы­ка­ю­щую к ним поло­вину чет­вер­того. Вторая поло­вина безы­мян­ного пальца, а также мизи­нец нахо­дятся в епар­хии лок­те­вого нерва. За тыль­ную поверх­ность кисти отве­чает луче­вой нерв. Таким обра­зом, если у паци­ента воз­ни­кает оне­ме­ние или боль по ладон­ной поверх­но­сти пер­вых трех и поло­вины чет­вер­того пальца, то это может гово­рить о пора­же­нии сре­дин­ного нерва, кото­рый наи­бо­лее часто ущем­ля­ется в обла­сти запяст­ного канала (под попе­реч­ной связ­кой запя­стья), либо в обла­сти пред­пле­чья (под голов­ками круг­лого про­на­тора) – обо­зна­чен­ный ранее «пара­лич медо­вого месяца», однако в этом слу­чае допол­ни­тельно при­со­еди­нится боль и напря­же­ние на 4 – 5 см ниже лок­те­вого сгиба.

Локтевой нерв наи­бо­лее часто ущем­ля­ется в обла­сти лок­те­вого сустава (так назы­ва­е­мый куби­таль­ный син­дром), и в этом слу­чае наи­бо­лее харак­тер­ными жало­бами будет боль или дру­гие непри­ят­ные ощу­ще­ния в обла­сти 4 и 5 паль­цев. Таким обра­зом, при нали­чии чув­стви­тель­ных нару­ше­ний по ходу опре­де­лен­ного нерва с боль­шой долей веро­ят­но­сти можно пред­по­ло­жить нали­чие ком­прес­сии (ущем­ле­ния) нерва. Как пока­зы­вает прак­тика, чаще всего в этом слу­чае ста­вится диа­гноз «осте­о­хонд­роз» несмотря на то, что пора­же­ние нерв­ных окон­ча­ний на уровне позво­ноч­ника при­во­дит к более зна­чи­тель­ной зоне пора­же­ния, как пра­вило, с вовле­че­нием двух и более нерв­ных ство­лов. 

Начальным и, пожа­луй, самым глав­ным про­яв­ле­нием сдав­ле­ния нерва явля­ются чув­стви­тель­ные нару­ше­ния

Существует мно­же­ство кли­ни­че­ских тестов для опре­де­ле­ния тун­нель­ных нев­ро­па­тий для уточ­не­ния наи­бо­лее веро­ят­ной зоны повре­жде­ния. В наи­бо­лее слож­ных слу­чаях может помочь элек­тро­ней­ро­мио­гра­фия – опре­де­ле­ние ско­ро­сти про­ве­де­ния нерв­ного импульса по нерв­ному окон­ча­нию, кото­рая может точно пока­зать, на каком уровне про­ве­де­ние огра­ни­чено или вообще невозможно.

Почти каж­дый нерв тела чело­века имеет в своем составе не только чув­стви­тель­ные волокна, но также дви­га­тель­ные и веге­та­тив­ные. Поэтому при дли­тельно суще­ству­ю­щем ущем­ле­нии нерва помимо чув­стви­тель­ных нару­ше­ний может раз­ви­ваться сла­бость тех мышц, кото­рые нахо­дятся в зоне иннер­ва­ции дан­ного нерв­ного окон­ча­ния. При дли­тельно суще­ству­ю­щей нераз­ре­шен­ной ситу­а­ции мышцы, не полу­ча­ю­щие адек­ват­ного пита­ния, истон­ча­ются, атро­фи­ру­ются, что в после­ду­ю­щем может при­ве­сти к раз­ви­тию дефор­ма­ций и кон­трак­тур, рез­кому огра­ни­че­нию подвиж­но­сти. Кроме того, к выше­опи­сан­ным симп­то­мам могут при­со­еди­няться тро­фи­че­ские (веге­та­тив­ные) про­яв­ле­ния: отеки, нару­ше­ние тем­пе­ра­туры в зоне пора­же­ния, изме­не­ние окраски кожи. Появление этих симп­то­мов сви­де­тель­ствует о далеко зашед­шем про­цессе с пло­хим про­гно­зом на вос­ста­новление.

Существуют раз­но­об­раз­ные под­ходы к лече­нию тун­нель­ных нев­ро­па­тий, однако зало­гом успеха явля­ется своевре­мен­ное обра­ще­ние к врачу. Ущемление нерва – это не про­сто меха­ни­че­ский про­цесс сдав­ле­ния. Оно вле­чет за собой нару­ше­ние про­ве­де­ния импульса по нерву, а также вос­па­ле­ние, отек, огра­ни­че­ние поступ­ле­ния кис­ло­рода и вслед­ствие этого даль­ней­шее повре­жде­ние нерва – свое­об­раз­ный пороч­ный круг. Поэтому уда­ле­ние пер­во­при­чин­ного фак­тора зача­стую не при­но­сит ожи­да­е­мых поло­жи­тель­ных резуль­та­тов.

При дли­тельно суще­ству­ю­щем ущем­ле­нии нерва помимо чув­стви­тель­ных нару­ше­ний может раз­ви­ваться сла­бость тех мышц, кото­рые нахо­дятся в зоне иннер­ва­ции дан­ного нерв­ного окон­ча­ния

Лечение тун­нель­ных нев­ро­па­тий тре­бует ком­плекс­ного под­хода, направ­лен­ного на раз­лич­ные зве­нья этой цепочки. Тактика веде­ния каж­дого паци­ента под­би­ра­ется инди­ви­ду­ально в зави­си­мо­сти от дли­тель­но­сти суще­ство­ва­ния ком­прес­сии нерва, при­чины, вызвав­шей ее, кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний и нали­чия или отсут­ствия струк­тур­ных изме­не­ний окру­жа­ю­щих тка­ней в зоне повре­жде­ния нерва. В лег­ких слу­чаях могут помочь холо­до­вые ком­прессы и огра­ни­че­ние подвиж­но­сти (иммо­би­ли­за­ция) обла­сти пора­же­ния. Существуют спе­ци­аль­ные шины и ортезы, кото­рые доста­точно функ­цио­нальны и не огра­ни­чи­вают при­выч­ную жиз­не­де­я­тель­ность. При син­дроме кар­паль­ного (запяст­ного) канала под­би­ра­ется ортез на область запя­стья, при куби­таль­ном, соот­вет­ственно, на область лок­те­вого сустава и так далее. При выра­жен­ном боле­вом син­дроме при­ме­няют тра­ди­ци­он­ные обез­бо­ли­ва­ю­щие сред­ства из группы НПВС), мест­ные сред­ства. Иногда при­бе­гают к при­ме­не­нию бло­кад с ане­сте­ти­ком (напри­мер, лидо­ка­и­ном) и гор­мо­наль­ным пре­па­ра­том (гид­ро­кор­ти­зон, декса­ме­та­зон) в область пора­же­ния, что поз­во­ляет не только снять боль, но также умень­шить вос­па­ле­ние и отек. При боли, свя­зан­ной с непо­сред­ствен­ным повре­жде­нием нерва, а не только мест­ной реак­цией (нев­ро­па­ти­че­ская боль) при­ме­ня­ются пре­па­раты, воз­дей­ству­ю­щие именно на этот ком­по­нент боли (анти­кон­вуль­санты, анти­а­рит­мики).

Ущемление нерва – это не про­сто меха­ни­че­ский про­цесс сдав­ле­ния. Оно вле­чет за собой нару­ше­ние про­ве­де­ния импульса по нерву, а также вос­па­ле­ние, отек, огра­ни­че­ние поступ­ле­ния кис­ло­рода и вслед­ствие этого даль­ней­шее повре­жде­ние нерва – свое­об­раз­ный пороч­ный круг.

При неэф­фек­тив­но­сти кон­сер­ва­тив­ного лече­ния при­бе­гают к хирур­ги­че­скому рас­се­че­нию свя­зок, кото­рые обра­зуют соот­вет­ству­ю­щий ана­то­ми­че­ский тун­нель. Наибольшую эффек­тив­ность дан­ный под­ход про­де­мон­стри­ро­вал в лече­нии запяст­ного и куби­таль­ного тун­нель­ных син­дро­мов, однако меди­ка­мен­тоз­ное воз­дей­ствие все­гда должно быть на пер­вом месте.

Еще одним вари­ан­том кон­сер­ва­тив­ной тера­пии явля­ется физио­те­ра­пев­ти­че­ское лече­ние, однако необ­хо­димо пом­нить, что и этот ком­плекс мер дол­жен быть в первую оче­редь направ­лен на лик­ви­да­цию вос­па­ле­ния и отека в зоне пора­же­ния, а не на уси­ле­ние импуль­са­ции по нерв­ному окон­ча­нию. С этой целью вполне успешно может исполь­зо­ваться элек­тро- и фоно­фо­рез с гид­ро­кор­тизоном.

Вопрос вза­и­мо­связи физи­че­ской актив­но­сти чело­века и раз­ви­тия тун­нель­ных нев­ро­па­тий или ущем­ле­ния нерва весьма неод­но­зна­чен. Например, неко­то­рые виды спорта явля­ются фак­то­ром риска раз­ви­тия повре­жде­ния нерва и даже нашли отра­же­ние в тер­ми­но­ло­гии: напри­мер, избы­точ­ная нагрузка на наруж­ную часть лок­те­вого сустава у тен­ни­си­стов может при­во­дить к ущем­ле­нию луче­вого нерва – «локтю тен­ни­си­ста», а у игро­ков в гольф наи­бо­лее зна­чи­тель­ная нагрузка при­хо­дится на внут­рен­нюю поверх­ность того же лок­те­вого сустава –«локоть голь­фи­ста», что при­во­дит к ущем­ле­нию лок­те­вого нерва. Однако это край­ние состав­ля­ю­щие физи­че­ской актив­но­сти. Сама по себе адек­ват­ная физи­че­ская нагрузка, ком­плекс упраж­не­ний на рабо­чем месте, кото­рые поз­во­ляют избе­жать моно­тон­ной нагрузки в тече­ние дня, поз­во­ляют не только избе­жать излиш­ней трав­ма­ти­за­ции, но и улуч­шить пита­ние (тро­фику) тка­ней, уско­рить в них обмен веществ и избе­жать застой­ных изме­не­ний и струк­тур­ных пере­строек.

Последнее время активно обсуж­да­ется более частое фор­ми­ро­ва­ние син­дрома запяст­ного канала у людей, посто­янно рабо­та­ю­щих с ком­пью­тер­ной мыш­кой – про­стой ком­плекс упраж­не­ний, пра­вильно орга­ни­зо­ван­ное рабо­чее место поз­во­лит огра­дить себя от про­блем свя­зан­ных как с пора­же­нием отдель­ных нер­вов, так и нерв­ной системы в целом из-за ненуж­ных про­блем со здо­ровьем.

Фотография в тексте: из личного архива Е. Е. Васениной