13 августа 2013, 19:00 X 40150 K 0

С инфекцией могут столкнуться как пациенты больниц и поликлиник, так и сами медицинские работники. О том, что такое внутрибольничная инфекция, какие микробы к ней «причастны», как не заразиться инфекцией во время операции или другой манипуляции и как с ней бороться, рассказывает заведующая отделом инфекционного контроля ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Галина Геннадьевна Солопова.

— Что такое внутрибольничная инфекция? Какие микробы чаще всего повинны в ее возникновении?
— Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, утвержденная Главным санитарным врачом РФ в 2011 г., вводит более широкое понятие «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (ИСМП) вместо термина «внутрибольничная инфекция» (ВБИ).

ИСМП — это случаи инфекции, связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в стационарных и амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и не только), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.

Развитие ИСМП может быть связано с любыми патогенными и условно-патогенными возбудителями инфекционных заболеваний (бактерии, вирусы, грибы, прионы). Наиболее частые возбудители ИСМП у пациентов — это условно-патогенные бактерии, такие как золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, клостридия диффициле, синегнойная палочка и не только, а также респираторные вирусы.

— По каким причинам может возникнуть внутрибольничная инфекция?
— Возникновение ИСМП у пациента и медицинского работника может быть связано как с внутренними (эндогенными), так и внешними (экзогенными) факторами. Эндогенная инфекция обусловлена активацией в организме человека условно-патогенной флоры, в первую очередь желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В связи с нарушением защитного барьера слизистой ЖКТ есть риск проникновения микроорганизмов из кишечника непосредственно в кровь (то есть развитие сепсиса). Экзогенное инфицирование происходит в результате контакта с источником ИСМП. Основные из них в лечебном учреждении — пациенты и медицинские работники, хирургические инструменты и окружающая среда, то есть все предметы и оборудование.

Инфекция может передаваться от пациента к медицинскому работнику и наоборот, а также от пациента или медработника в окружающую среду, среди медперсонала и пациентов.

Механизмы и пути передачи инфекций, в том числе ИСМП, следующие:

1. Контактный механизм:

— прямой контакт источника инфекции с кожей или слизистыми;
— опосредованный контакт с очагом инфекции через объекты больничной среды.

2. Аспирационный механизм передачи:

— воздушно-капельный путь (фактор передачи — воздух, содержащий возбудителя);
— воздушно-пылевой путь (фактор передачи — инфицированная пыль, постельные принадлежности).

3. Фекально-оральный механизм:

— водный путь (фактор передачи — инфицированная вода);
— пищевой путь (фактор передачи — инфицированные пищевые продукты);
— контактно-бытовой путь (фактор передачи — инфицированные бытовые предметы).

4. Артифициальный (искусственный) механизм (заражение организма во время любых манипуляций с медицинским инструментарием).

5. Вертикальный механизм передачи при внутриутробном заражении (от матери к ребенку).

6. Трансмиссивный механизм реализуется с помощью кровососущих переносчиков (фактор передачи — комары, вши, клещи и т. д.).

— Внутрибольничная инфекция бывает далеко не у всех больных, находящихся в стационаре. Кто входит в группу риска?
— Наиболее уязвимы новорожденные, пожилые люди, пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями, а также больные с ослабленным иммунитетом. К особой категории относятся пациенты с онкогематологическими заболеваниями из-за развития вторичного иммунодефицита на фоне проведения интенсивных курсов химиотерапии, вызывающих выраженное нарушение естественных кожных и слизистых барьеров.

К группе риска также относятся все, кто подвергаются хирургическим вмешательствам. Если перечислить отделения стационара с повышенным риском развития ИСМП, то к ним в первую очередь относятся реанимация и хирургия.

— В форме каких заболеваний чаще всего проявляется внутрибольничная инфекция? Есть ли у них какие-то особенности?
— Чаще всего ИСМП проявляются в виде гнойно-септических инфекций (около 80%). Как правило, это послеоперационные гнойные осложнения. Преобладание той или иной клинической формы проявления ИСМП и причины ее возникновения зависит от региона, типа стационара, отделения, контингента пациентов.

В одних стационарах преобладает экзогенная инфекция (родовспомогательные учреждения), в других — эндогенная (онкологические стационары). Например, в роддомах у родильниц основной клинической формой ИСМП являются эндометриты (воспаление слизистой оболочки матки) и нагноения послеоперационных швов, у новорожденных — конъюнктивиты и инфекционные заболевания кожи.

Внутрибольничные инфекции отличаются от внебольничных инфекций агрессивностью этиологического фактора. Под влиянием условий внутрибольничной среды возбудители ИСМП приобретают способности госпитальных штаммов, то есть становятся устойчивыми к антибиотикам, дезинфекционным агентам. Особенности внутрибольничных штаммов значительно затрудняют лечение инфекций, их деконтаминацию, расследование вспышек. Если рассмотреть мировую тенденцию, в последние годы наиболее значимое опасение вызывает распространение мультирезистентных штаммов грамотрицательных микробов.

— Если возникла внутрибольничная инфекция, то, что делают, чтобы она не распространилась? Как локализуют очаг?
— Для предотвращения распространения возникшей ИСМП в стационаре необходимо организовать комплекс мероприятий:

— В первую очередь, в отношении источника инфекции (больного): своевременное выявление, адекватное лечение с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам, при необходимости — изоляция.
— В отношении разрыва механизма передачи инфекции: при аспирационных инфекциях — снижение в воздухе концентрации зараженных частиц при помощи различных технических методов (от проветривания до использования современных автоматических систем дезинфекции — генераторов аэрозолей, например, распыляющих раствор перекиси водорода и ионов серебра).
— При контактных инфекциях — проведение гигиенической и хирургической обработки рук с соблюдением техники, деконтаминация поверхностей.
— При инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи — обеспечение безопасности пищевых продуктов, обучение пациентов и персонала гигиеническим навыкам, гигиеническая обработка рук, деконтаминация поверхностей.
— При артифициальных инфекциях — обеспечение дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизация изделий медицинского назначения (ИМН), использование одноразовых ИМН, обеспечение безопасности переливания крови, обработка инъекционного и операционного полей, обработка рук персонала перед манипуляциями, организация безопасной системы обращения с отходами, соблюдение персоналом техники безопасности работы; при трансмиссивных заболеваниях (например, через укусы клопов, вшей) — организация дезинсекции и дератизации.
— В отношении восприимчивого организма: организация ограничительных и карантинных мероприятий, локализация очага (определение круга контактных лиц (родные и близкие больного, медперсонал), организация медицинского наблюдения за ними, профилактическое лечение, иммунизация).

— Какие мероприятия нужно проводить в стационаре, чтобы избежать внутрибольничной инфекции? Кто этим занимается?
— На сегодняшний день достоверно доказано, что наиболее эффективный метод предотвращения развития ИСПМ — это введение в практику программ скринигового обследования пациентов, в первую очередь групп риска, с целью скорейшего выявления колонизации пациентов клинически значимыми резистентными микроорганизмами (нечувствительные к определенным, а в некоторых случаях ко всем группам антибиотиков). Профилактический комплекс мероприятий по предупреждению возникновения ИСМП включает:

— В отношении источника инфекции: выявление больных инфекционными болезнями, поступающих в стационар, организация предварительных и периодических медицинских осмотров среди медицинского персонала, обеспечение диагностики инфекционных болезней.
— В отношении разрыва механизма передачи инфекции: организация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, дезинсекция и дератизация, составление и выполнение программы производственного контроля, обучение медицинского персонала, организация безопасной системы обращения с отходами, организация стирки белья, обеспечение безопасности пищевых продуктов и т.д.
— В отношении восприимчивого организма: определение групп риска по возникновению ИСМП как среди пациентов, так и персонала, проведение антибиотикопрофилактики, повышение специфического (приобретенного) и неспецифического (врожденного) иммунитета среди медицинского персонала и пациентов, например, за счет вакцинации или приема витаминов, ранняя выписка пациентов, преобладание амбулаторного над стационарным этапом лечения, организация дневных стационаров и т. д.

Организует мероприятия по профилактике ИСМП руководитель организации, заместитель руководителя по противоэпидемическим вопросам/врач-эпидемиолог/заместитель по медицинской части. В проведении профилактического комплекса мероприятий по предупреждению ИСМП важную роль играет каждый сотрудник клиники от руководителя до младшего медицинского персонала (сотрудника клининговой компании). Немаловажным является формирование осознания личного вклада каждого сотрудника в профилактику ИСМП, а значит успешное лечение пациентов.

— Какие правила должна соблюдать медсестра, когда делает укол в мышцу или ставит капельницу, чтобы не занести в место укола инфекцию?
— Минимальные стандартные требования: соблюдение техники обработки рук до и после манипуляции, соблюдение техники обработки инъекционного поля спиртосодержащими антисептиками, применение одноразовых перчаток, одноразовых шприцев и игл.

— Какие нормативы необходимо соблюдать в операционной врачам и медсестрам, чтобы во время операции не занести инфекцию в рану пациенту?
— Все нормативы утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» в разделе «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля». Медицинский персонал в ежедневной работе также руководствуется Европейским стандартом обработки рук (EN-1500) для минимизации риска нарушений операционной стерильности.

— Как должны правильно убираться палаты в отделениях больницы?
— Текущие и генеральные уборки в палатах проводят по режимам, обеспечивающим гибель бактериальной микрофлоры. При появлении в стационаре ВБИ — по режиму, эффективному в отношении возбудителя соответствующей инфекции.

Рекомендуется применение дезинфицирующих средств, совмещающих мойку и дезинфекцию. Дезинфекции должны подвергаться все доступные поверхности, для труднодоступных поверхностей удобно применять автоматические системы дезинфекции помещений с применением раствора перекиси водорода и ионов серебра. После каждой уборки необходимо проводить обеззараживание воздуха, особенно при генеральной уборке после выписки/перевода пациента с инфекцией.

— Какие места/помещения в больнице нуждаются в особом внимании с точки зрения распространения инфекции?
— В особом внимании нуждаются операционные залы, послеоперационные, реанимационные, родовые и послеродовые палаты, палаты для ожоговых больных, новорожденных и интенсивной терапии, а также инфекционные палаты и отделения, палаты для лечения пациентов в асептических условиях, помещения для подготовки перевязочных и операционных материалов и белья, помещения для приготовления лекарственных форм в асептических условиях, стерилизационные при операционных.

— Бывают случаи, когда во время стоматологических манипуляций или во время операции человека заразили гепатитом В или С или ВИЧ. Что ему делать в этом случае? Как доказать, что повинно лечебное учреждение? Можно ли получать дорогостоящее лечение за счет виновного ЛПУ?

— Подобные вопросы расследуются сотрудниками Управления Роспотребнадзора по Москве после подачи обращения в их адрес. После проведения проверки лечебного учреждения, сопоставления всех факторов возможного заражения, решается вопрос о виновности или невиновности.

— Какие особенности профилактики внутрибольничных инфекций в роддомах и перинатальных центрах ведь там находятся «особые» пациенты?
— Среди современных технологий и методов предупреждения ИСМП в родовспомогательных учреждениях стали: организация палат совместного пребывания матери и ребенка, организация семейных палат, организация индивидуальных родильных залов, выкладывание ребенка на живот матери сразу же после родов для колонизации материнской флорой, раннее прикладывание к груди, ведение вертикальных родов, внедрение схем антибиотикопрофилактики, открытие школ для будущих родителей, максимальное применение одноразовых материалов и современных автоматических систем для дезинфекции труднодоступных поверхностей.

В последнее время поменялись взгляды на уход за новорожденными: в роддомах перестали смывать лучший защитный барьер для кожи — сыровидную смазку — и обрабатывать пуповинный остаток спиртом. Стали открываться молочные кухни с современным оборудованием для обеспечения безопасного питания новорожденных.

— Какие, по вашему мнению, необходимы еще меры, чтобы искоренить внутрибольничную инфекцию?
— Искоренить ИСМП невозможно, можно лишь поддерживать их уровень эпидемически безопасным, совершенствуя существующие и открывая новые методы борьбы с ними.

Так, на сегодняшний день актуальными являются: открытие новых методов и средств дезинфекции, антибактериальных и противовирусных препаратов, иммуномодуляторов, вакцин и т. д. Немаловажным в предупреждении артифициальных инфекций является следование дезинфекционной сферы за развитием диагностической и лечебной аппаратуры, столь далеко шагнувшей в последние годы.